4、持重与应机

临证之际，诊察要详，辨证要准，治疗要掌握“持重”和“应机”两种手段。所谓“持重”，即辨证既明，用药宜专；所谓“应机”，即证情既变，药变随宜，持重守方要守而不死，应机变化要变而不滥。中医人，中国最大的专业中医药病案库之一，转载请添加本站链接

临床上，在辨证无误的情况下，用药后可出现3种治疗反应；一是药后症减。二是药后平平，三是药后症剧。对于第一种情况，守方较易；对于第二种情况则守方较难，往往求效心切而改弦易辙；对于第三种情况则守方更难，往往遇此迷茫不解，杂药乱投。

对药后症减者，不能简单地守方续进，而要根据某些症状的进退及主要病理变化的突出，进行个别药物的调整和次要药物的取舍，但基本方药不应有大的变化。对于药后平平者。多是症重药轻而致，虽守原方，然须重其制而用之(或加重主药用量，或再增主病药物)；集中优势以攻顽克坚。

药后症剧者，乃药力生效，外邪欲透之故，可守方续进，以待佳效。大量临床事实可证明此论。如某患者患类风湿性关节炎，辨证为气血两亏，寒湿入络之咎，给予补益气血、温经散寒、燥湿通络之剂。药后关节疼痛增剧，此乃药力攻邪，痹闭欲通之佳象也。守方续服，疼痛若失。
又如某患者亦患类风湿性关节炎，辨证为痰瘀内阻经脉而兼肝肾不足，治以化痰瘀、通经络，兼护肝肾之阴。药后疼痛加剧，此乃药力达到病所之前奏，一旦经脉宣通，诸症必豁然而愈。后守方续进，果然如此。

治痹用药须巧伍妙用，精细入微。如寒痹，宜用川I乌配桂枝。乌头辛而大热，除寒开痹，力峻效宏：桂枝性味辛温，通阳散寒，入营达卫。二者合用，既可散在表之风寒，又可除在里之痼冷，相须相使，其效益彰。与配麻黄相较，不但功效有过之，且无汗出伤阳之弊。

另据报道，乌头配麻黄，能增强乌头毒性。又如湿痹，宜用大剂量薏米仁以利湿除痹。若便调脾和则用生薏米仁；便溏脾虚则用熟薏米仁；若肿胀甚而便溏，非大剂不为功者，则生熟薏米仁合用此一物三用，各得其所。再如热痹，宜用寒水石而鲜用石膏。

考寒水石与石膏均味辛性大寒，味辛能散，大寒能清，两药清热泻火、除烦止渴之功相似。寒水石，其味且咸，入肾走血，所以不但解肌肤之热，又可清络中之热，肌肤血络内外皆清，较石膏功效更胜一筹。另如关节积液不易清除者。除辨证用药外。宜用泽兰、泽泻。泽兰以活血祛瘀见长。泽泻以利水渗湿功胜，两药台用，活血利水。盖“血积既久，亦能化为痰水”(唐宗海语)，用此对药，既使已有积液得以渗利，又使经脉血畅，积液不再发生。

三、典型病例

患者，女，50岁，教师。初诊：有关节疾病，1个月来因丈夫住院，日夜陪伴，睡卧医院过道而不慎受寒，两腕、肘、膝关节肿胀，疼痛难忍，肤色正常，手腕活动受限，两膝行走困难，怯冷倍于常人。血沉7.0mm／小时，类风湿因子(-)，黏蛋白3.2mg／L，抗“O”<1：500，白细胞4.2×109／L。两手腕、两膝关节摄片未见异常。舌苔薄白，根腻，脉细濡。辨证为风寒湿痹痛。既有病根，更为顽缠。治法：温经散寒，逐湿通络。

组方：当归l0g，制川草乌各l0g，六轴子2g，鹿衔草30g，土鳖虫l0g，炙蜂房l0g，乌梢蛇l0g，炙蜈蚣3g(研末分吞)，炙僵蚕l0g。5剂口服。
二诊：关节疼痛减轻，关节肿胀如前，舌脉如前。药既合拍，上方加白芥了l0g。5剂口服。

三诊：药后已能行走，关节肿胀渐退，但疼痛尚未悉止，入暮为甚。舌苔薄白，质淡，脉细。寒湿痹痛之重候，病邪深入，。肾阳亏虚，续当补肾助阳，温经散寒，蠲痹通络。

组方：熟地黄15g，仙灵脾20g，鹿衔草30g，乌梢蛇12g，土鳖虫l0g，蜣螂虫l0g，炮山甲l0g，炒元胡l0g，甘草5g。继服5剂。

四诊：腕关节疼痛明显减轻，自觉关节松适，肿胀亦退，惟膝关节肿痛未已，苔薄白，脉细小弦。原方改为电离子导入，以加强药物吸收。上方2剂。浓煎成500ml，加入1％尼泊金防腐。膝关节处电离子导入，每日2次。益肾蠲痹丸250g，每服9g，每日2次，食后服。

实验室检查：血沉正常，自细胞6.3×109／L。经用丸药及中药电离子导入后，膝关节肿痛大减，舌、脉象正常。续配益肾蠲痹丸巩固之。
随诊：病愈后恢复工作，一直坚持上班，关节肿痛未作。

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