案2 四逆汤加减案

张某，女，54岁。2009年12月9日初诊。近1年来精神欠佳，时有心悸，睡眠欠佳，夜尿较频（每隔1～2小时1次）。近1月来颜面及双下肢浮肿，头欠清利。纳食尚可，大便时干时稀，口不干。既往有高血压病史20余年。1周前检查，血脂偏高，空腹血糖正常，餐后血糖偏高，尿常规正常。舌质淡暗，舌苔白润，脉沉细。证属阳气虚馁，寒饮内停。治以温振阳气、温化寒饮为法。方用四逆汤加减。处方（中药配方颗粒）：制附子6克，干姜3克，炙甘草3克，茯苓10克，猪苓10克。7剂，水冲服。

12月17日二诊：药后颜面及双下肢浮肿渐消，睡眠、精神俱有好转。舌质淡暗，舌苔白润，脉沉细。上方加石菖蒲6克，7剂，水冲服。

12月24日三诊：诸证俱减，精神进一步好转，夜尿2次。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细。上方去猪苓、石菖蒲，7剂，水冲服。

12月31日四诊：渐无不适，精神、睡眠好，心悸已，夜尿1～2次，无浮肿，纳可，便调。上方加红参5克，7剂，水冲服。

药后无不适，停药。

按：本案从六经辨证易辨为太阴病或少阴病，选用“四逆辈”或“真武汤加减”。案中也用四逆汤加减，似属四逆汤常规使用。但有两点需要注意：一是案中所用四逆汤的功效并非散寒回阳，而是温振阳气；二是案中四逆汤所用剂量较小。之所以如此使用四逆汤，是基于从内伤病考虑。如果认为小剂不足以胜任，或剂小疗效亦小，而随意取用大量，则有失上述用方理念，并非一定能取得满意疗效。

本案如取时方，多用温补，较经方灵动不足。

案3 四逆汤合大承气汤加减案

阮某，男，86岁。2009年3月8日初诊。近1周来大便不行，脘腹胀满，进食极少，精神欠佳，不喜饮水。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细缓。2年前曾患“脑梗死”，现肢体活动自如。证属阳气亏虚，邪滞腑实。治以温阳益气，泻下通便为法。方用四逆汤合大承气汤加减。处方（中药配方颗粒）：制附子6克，干姜3克，红参5克，生白术10克，鸡内金10克，生大黄6克，芒硝3克，枳实6克，厚朴6克，炙甘草3克。3剂，水冲服。

2009年3月12日二诊：上方服药1剂即大便通畅，3剂服完，进食好转，脘腹已无胀满，精神明显好转。舌、脉同前。运脾开胃善后，处方：生白术30克，鸡内金15克，枳实9克。7剂，水煎服。

按：本案为内伤病，大便不行，脘腹胀满，为邪滞腑实。高龄，不食不饮，精神欠佳，为正气虚馁。治疗时，补易助实，泻易伤正。处方时，取小剂四逆汤温振阳气，加人参、白术、鸡内金补气运脾，同时合以小剂大承气汤泻下通便。药后腑气下行，脾气上升，脾运胃纳恢复，诸证好转也在自然之中。接方以“枳术丸”法“强人胃气”以善后。

本案如按六经辨证，患者并没有出现典型的少阴病四逆汤证，更没有典型的阳明病大承气汤证。如勉强辨为少阴病，也绝不可能合用到大承气汤。如为少阴病急下证，却又没有合用四逆汤之可能。但从内伤病认识入手，取用四逆汤合大承气汤加减，于理可通，也取得了满意的疗效。

另外，本案如按脏腑辨证法取用时方，一般会取用四君子汤、补中益气汤等方加泻下导滞之品，较经方失之呆钝，疗效也远非经方快捷。

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