抑郁症是一种常见的精神障碍,属于祖国医学“郁证”范畴。临床表现以忧郁不畅,精神不振,胸闷胁胀,善太息,不思饮食,失眠多梦,易怒善哭等为主症。其发病原因虽主要与情志所伤有关,但随着处于疾病发展的不同阶段,其临床证候表现及病理变化也不一致,因此,其临床组方除以疏肝解郁为主外,尚须根据抑郁症之发生阶段、证候特点和病理变化,配伍相应药物,使药随证变,方与证合,方能组方合理,疗效满意。本文拟通过历代治疗郁证用药配伍分析,对抑郁症临床组方用药规律作一探讨。其组方结构主要有以下几方面:

1 　配伍疏肝解郁药,调情志,舒畅气机

肝主疏泄,藏魂,主怒,性喜条达而恶抑制。若情志不遂,易致肝失条达,肝气郁滞,正如《医经溯洄集·五郁论》所曰:“凡病之起也,多由乎郁,郁者,滞而不通。”《临证指南医案》载:“盖情志不舒则生郁。”皆明确指出了本证的基本病机是肝失疏泄,气机失调。精神抑郁,情绪不宁,沉默寡欢,悲观压抑,胸部满闷,胁肋胀痛,失眠多梦,或月经不调,乳房胀痛等是此类证型的主要临床表现。《证治汇补·郁证》:“郁病虽多,皆因气不周流,法当顺气为先。”强调疏肝理气的重要性。因此,疏肝解郁,振奋阳气是中医治疗郁证的主要治法。药物的选择当以辛散解郁而不破气耗气者为宜,如香附、郁金、柴胡、薄荷等。方如《医学统旨》中主治肝气郁滞之柴胡疏肝散,配伍柴胡、香附疏肝理气,条达肝气。又如《丹溪心法》中越鞠丸,主治气郁所致的六郁,方中以香附行气解郁为先。

2 　配伍健脾养血药,益气血,培补后天

脾藏意,主思,气血生化之源,为后天之本。思虑太过,或肝气不疏,横逆犯脾,脾失健运,气血生化不足,后天失养,从而表现出精神疲倦,忧愁不解,思维、记忆减退,伴有四肢无力,不思饮食,腹胀便溏,面色萎黄等症。然血虚不足,不能柔肝,且重肝郁而不解。正如《景岳全书》曰:“心脾血气本虚,而或为怔忡,或为惊恐。”故治疗常配伍健脾养血药。药如白术、茯苓、人参、炙黄芪、山药、炙甘草、大枣、当归等。方如《正体类要》中主治心脾两虚,气血不足之归脾汤,方中配伍人参、黄芪、茯苓与当归相伍,以求气血双补,健脾养血而神明可安。又如《太平惠民和剂局方》中记载的逍遥散,方中除选用柴胡疏肝解郁外,另选用白术、茯苓、炙甘草、当归、白芍益气健脾,养血柔肝,亦寓有“当先实脾”之意。

3 　配伍养心安神药,养心血,安定神志

心主血,藏神,郁证日久,暗耗心血,心血不足,则心无所养,神无所藏,临床表现为精神萎靡,反应迟钝,兴趣减退,心慌气短,失眠健忘,心虚胆怯,善悲易哭,喜乐无常等症状。正如《灵枢·口问》所说:“悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇。”故配伍养心安神药,使心血充足,心神可养。药物当首选补心安神药,如酸枣仁、柏子仁、首乌藤、龙眼肉、小麦、大枣、炙五味子等;也可选用安神兼可解郁的药物,如炙远志、合欢皮等。如《校注妇人良方》之天王补心丹,主治阴血不足,心神不宁之失眠,方中配伍酸枣仁、柏子仁、远志、天门冬、砉门冬、百味子与当归、地黄相佰。其泰滋养心血、宁心安神之效。《会匮要略》中主治心阴失损,肝气失和(脏躁) 之甘麦大枣汤,选用三味甘润滋补之品,共奏养心安神之功。

4 　配伍活血行血药,化瘀血,泻浊通窍

气为血之帅,气行则血行,气滞则血瘀。情志不遂,肝气郁结,势必延及血分而致血瘀。临床表现为情绪低落,兴趣减退,顽固性头痛,身体某部有发热或发凉感,失眠,面色黧黑,胸胁刺痛,或女子痛经,经血色暗有瘀块,舌质暗,边有瘀点,脉弦涩。故常配伍活血行血,以求气血同治,气血调和。药如丹参、益母草、琥珀、降香、红花、川芎、赤芍、生蒲黄等。如《医林改错》治心悸失眠,急躁易怒之血府逐瘀汤,方中配伍桃仁、红花、川芎、赤芍活血行血,与柴胡、等相伍,共奏活血祛瘀,行气疏肝之功。另如《医学统旨》之柴胡疏肝散《, 丹溪心法》之越鞠丸均配伍味辛气雄之川芎活血行血,皆有此意。

5 　配伍化痰散结药,消痰涎,布达津液

脾胃位居中焦,主受纳运化。若情志不遂,思虑太过,脾胃运化失常,则痰湿内生;或气机郁滞,津液失布,内聚生痰。患者除表现情绪低落,精神恍惚,兴趣减退,头晕失眠外,常见有脘腹痞满,头身困重,纳谷不香,苔滑腻,脉滑。见此症状,又需配伍化痰散结药,化痰药的选择,当以首选行气化痰药,如半夏、陈皮、藿香、厚朴等,或选用健脾化痰药,如茯苓、白术、苍术、薏苡仁等。如《金匮要略》中治疗痰气交阻之梅核气的半夏厚朴汤,半夏、生姜与厚朴、苏叶辛苦相伍,使郁气得疏,痰涎得化,津液布输,则痰气郁结之梅核气自除。

6 　配伍清心泄火药,清郁热,泄火存阴

郁则气滞,气滞久则必化火化热,心火旺盛,内扰神明而出现精神障碍。临床表现焦虑、忧虑、紧张、猜疑等精神症状,伴有口渴、便秘、盗汗、心烦失眠、舌红苔黄燥,脉数等。故又常配伍清心泄火药,药如黄芩、黄连、连翘心、竹叶心、莲子等;对于心火旺而兼有阴伤者,也可选用麦冬、天冬、生地等养心阴、清心火之品。如《内外伤辨惑论》中治疗心火亢盛,阴血不足朱砂安神丸,表现为失眠多梦、心烦神乱、惊悸怔忡。方中选用黄连、朱砂清心泄火,除烦安神,与滋阴清心之生地相伍,使心火得清,阴血得充,心神得养,故神志安定。

7 　配伍补肾柔肝药,培本源,滋补肝肾

肝藏血,血舍魂,肾藏精,精舍志,肾在志为恐,恐可伤肾。肾虚则易惊恐“, 恐则气乱,惊则气乱。”气机的紊乱必然导致心神的失常。或忧思郁怒日久,化火伤阴,损伤肝肾,以致髓海空虚,神失所养,可致抑郁。精神不振,情绪低落,思维迟钝,胁肋隐痛,头晕耳鸣,腰膝酸软,性欲减退,心足心热,口干欲饮,大便干结,颧红盗汗。故常选用女贞子、生地黄、怀牛膝、南沙参、芍药、阿胶、当归等滋补肝肾,填补真阴之品。如《续名医类案》中主治肝肾阴虚,肝气郁滞之一贯煎,方中重用生地黄、当归、枸杞与川楝子相伍,补肝与疏肝相结合,共奏补益肝肾,滋阴养血,疏肝泄热,理气止痛之功。使精血得补,肝气得舒,精神乃愈。

8 　结语

抑郁症的治疗,临床组方时,既要考虑其症状,又要审证求因。根据病情轻重,病势缓急,适当配伍上述一类或几类药物,使“君臣有序,依法选药,辅反成制,方证相合”。重视对抑郁症临床组方规律及药物配伍技巧的认识,有助于临床疗效的提高和新方的创制