痛风的辨证论治

　　痛风有急慢性之分。急性者常在夜间突然发作，以第一跖趾关节为最好发部位；其次为手足其他小关节及踝足跟膝腕肘等。初期单关节受累表现为关节红肿热痛，外压痛明显活动受限，可伴有发热、头痛、舌质红、苔黄腻、脉数或滑数等，证属风湿热痹。李振华教授治疗以利湿清热，通络止痛为法，方用三妙丸、白虎桂枝汤加减，常常3~5剂药即可告愈。

　　慢性期表现为关节疼痛反复发作，局部皮色暗红，骨节肿大变形，结节畸形，甚则溃破，渗液脂膏，或郁闭化热，伤及脾肾，常反复发作，治疗比较困难。李振华教授从形成湿浊的脏腑脾胃入手，治以健脾除湿，清热通络，方用四君子汤、桂枝白虎汤、桂枝知母汤、三妙散等四方合用加减治疗，不但可以较快缓解肿痛症状，而且愈后不易复发。

　　典型案例

　　李某，男，23岁，2009年6月9日初诊：患痛风2年余，期间反复发作5次，此次发作已6个月，症见足踝部疼痛，局部发热烫手，时轻时重，曾服用激素、别嘌醇片、西乐葆等西药效果不佳，血尿酸值波动在680-360mmol/L之间，RF（-），有足癣病史，现拇跖趾关节内侧有皮疹，发痒，舌红少苔，右边有齿痕，右下肢肌肉轻度萎缩，查血尿酸527mmol/L，证属脾虚湿热下注。治以健脾除湿，清热通络。方药：土炒白术10g，茯苓20g，泽泻18g，生薏苡仁30g，桂枝6g，知母15g，生石膏20g，丹参18g，鸡血藤30g，木香18g，苍术10g，穿山甲10g，蜈蚣3条，制马钱子1g，丹皮10g，香附12g，元胡10g，乌梢蛇15g，黄柏10g，甘草3g。7服，水煎服，每日一剂，分两次早晚温服。

　　2009年6月16日复诊：足踝部发热肿胀疼痛减轻，皮疹发痒已经消失，复查血尿酸已降至477mmol/L，效不更方，继服上方14服，水煎服。

　　2009年6月30日复诊：足踝部发热肿胀疼痛消失，周身无不适，复查血尿酸407mmol/L，病已告愈，嘱其注意饮食，勿食海鲜、动物内脏、禁喝啤酒。随访4个月未复发。

　　讨 论

　　痛风之名始于李东垣、朱丹溪，原指广义的历节病，西医之痛风仅指嘌呤代谢紊乱引起的高尿酸血症和痛风性关节炎，多见于形体丰腴的中老年人，并有年轻化趋势，或见于嗜酒或喜进膏粱肥甘之人，95%为男性，初次发作年龄一般为40~55岁，首次发作多为单关节炎，60%~70%首发于第一跖趾关节，关节红肿热痛，疼痛剧烈如刀割或咬噬样，夜半为甚，病情反复发作则可发展为多关节炎，或游走性关节炎，慢性关节炎期则发作逐渐频繁，间歇期缩短，受累关节增多疼痛加剧，炎症不能完全消退，出现痛风、关节畸形变硬。现代医学认为其原因大多是尿酸代谢异常血尿酸过高，原发者常以嘌呤合成过多、过速或尿酸排泄过少过缓为病理基础，尿酸生成增多的原因为：①嘌呤生物合成增加；②机体内核酸转换加速；③摄入高嘌呤或高嘌呤前体食物，排泄减少多因肾脏疾病或降压利尿药物引起。

　　李振华教授认为本病发病之本乃中焦脾虚，发病之标乃湿浊痰瘀为患，病机乃先天不足，正气亏虚，脾运失司，加之酗酒厚味，损伤脾胃，化生湿热，湿热之邪阻滞经脉，故局部红肿热痛、功能受限，湿性重着黏滞，故常发于下焦足部，且反复发作缠绵难愈，治疗上的特点是消除急性症状较易，控制反复发作较难，故治本之法在于健脾以绝湿浊之源。治疗上以四君子汤、桂枝白虎汤、桂枝知母汤、三妙散加减组方，方中白术、茯苓、生薏苡仁、苍术等健脾祛湿治本，其余三方清热除湿治标。李振华教授强调治热痹非石膏不能清其热，治疗湿浊痹非桂枝不能通阳而祛湿，方中生石膏清热泻火，桂枝温经通脉，知母苦寒滋润泻三焦之火，石膏、知母配伍清热之功相互协同，丹皮、黄柏相伍凉血燥湿清热，使热邪无可容之地；丹参、鸡血藤、穿山甲通血脉化瘀滞、祛瘀生新，通经活络；茯苓、丹皮、泽泻三味取六味地黄丸三泄之意，泄肾中湿浊之邪加速尿酸排泄；研究认为泽泻、生薏苡仁、丹皮、土炒白术、茯苓、黄柏等是降尿酸泄浊解毒良药，可促进湿浊泄化，溶解瘀结，明显改善症状增强疗效；蜈蚣、乌梢蛇泄浊化瘀通络；香附、元胡、木香理气止痛，取其治湿理气使气行则湿行，湿行则热无所存之意，制马钱子通络止痛快速缓解病人疼痛以治标，全方共奏健脾除湿，泄浊化瘀，清热通络止痛之功，诸药合用使脾运化功能正常，则湿浊无化生之源，肾司二便功能正常，大量湿浊之邪得以快速排泄而病告痊愈，且通过调理脾肾可使脾运肾泄功能正常则愈后病不再复发。

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