215 　针灸推拿:以揉、捏、拿、点、拨络等手法按摩患肢,再遵“治痿者独取阳明”之古训,行针刺治疗。主穴:合谷、曲池、足三里、解溪、太冲。脾胃虚弱加三阴交,肝经郁热加阳陵泉,肝肾不足加悬钟、肝俞、肾俞,痰湿内盛加阴陵泉、丰隆、三阴交,瘀血阻络加血海、膈俞,痰蒙心窍加膻中、人中、丰隆。每日一次,每次40分钟,10 次一疗程。

3 　证治体会

本病多于中年发病,起病呈亚急性或慢性,多数患者在神经症状出现前有贫血的一般表现,如倦怠、乏力、舌炎、腹泻等。最早出现的神经症状往往是四肢远端感觉异常,如刺痛、麻木、烧灼样感觉,多为持续性和对称性,可有四肢远端感觉减退呈手套、袜套样分布。随着病情进展,出现双下肢无力发僵,伴走路不稳,如踩棉毯样。检查可见步态蹒跚,步基增宽,深感觉缺失和感觉性共济失调。如锥体束变性为重时,则下肢肌张力增高,腱反射亢进;如周围神经变性为重时,则肌张力减退,腱反射减弱,但病理征经常阳性。还可有膀胱括约肌障碍,先表现为排尿困难或尿急,其后是尿潴留或尿失禁。常见精神症状有易激惹、淡漠、嗜睡、多疑、情绪不稳,进而智能减退,甚至痴呆。约5 %的病例有两侧原发性视神经萎缩,可有眼球震颤或瞳孔缩小,但反应正常。亦可罕见构音障碍。在少数病例中,变性仅限于后柱,则感觉性共济失调是全部病程中的突出症状;当变性仅限于侧索时,痉挛性瘫痪是其突出症状[3 ] 。由于本病病程较长,症状复杂多变,所以治疗需谨守病机,辨证施治。正如《证治汇补·痿　》所云:“七情六欲所挟多端,或行痰瘀,或清湿热,泻实补虚,是在神而明之。”然而脾胃亏虚乃疾病之本,健脾益气当贯穿疾病治疗之始终。痰湿瘀血阻络、痰蒙心窍多伴随其它证型而出现,本病失治误治日久,亦可出现阴阳两虚之候,当随机应变,随证选药。针灸推拿对该病的治疗也甚为重要,可明显减轻后遗症,缩短疗程,提高疗效。还要鼓励患者多进行肢体功能锻炼,最大限度地保存肢体功能,提高临床疗效。

4 　病案举例

李某,男,42 岁,农民,2001 年7 月13 日初诊。20年前因胃溃疡穿孔行胃大部切除术。1 年前出现四肢对称性渐进性麻木,双下肢无力,尿便费力,厌油等,近两个月加重,双下肢已不能行走,由家人背入我科。现患者倦怠乏力、心悸气短、头目昏花、食少、厌油、大便溏薄、舌质淡、苔白微腻、脉细弱。查体:神清、精神差,形体消瘦,周身皮肤苍白,双下肢肌力Ⅳ级,肌张力略增强,双肘以下深感觉减退,T10 以下深感觉减退,双下肢腱反射亢进,左霍夫曼( + ) ,双巴彬斯基征( + ) ,双卡道克征( + ) ,闭目难立征( + ) 。血常规提示:巨细胞正常色素型贫血。胸段MRI 提示:未见异常。临床诊断:脊髓亚急性联合变性(痿证) 。中医辨证属手术损伤脾胃,气血生化乏源,不能荣养四末而成。方选参苓白术散加减。药用:党参15g ,茯苓15g ,白术15g ,薏苡仁30g ,莲子肉10g ,砂仁10g ,陈皮10g ,熟地12g ,白芍12g ,当归15g ,川芎15g ,桔梗3g ,炒山药15g ,川木瓜15g ,炙甘草5g。每日一剂,水煎温服。肌注维生素B1100mg ,维生素B12 500μg ,每日一次。针灸推拿,常规取穴,每日一次,10 次一疗程。一疗程后患者即可下地行走,续治两个疗程,诸症消除。维生素B12 改为每周2 次肌注,中药改服归脾丸口服,一月后停药,随访至今未复发。

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