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关闭窗口 病例:患者,男,45 岁。以“身、目、尿黄3 天”为主诉初诊;患者3 天前突然出现尿黄,甚时发红,纳差,右胁隐痛不适,神疲乏力。查体:肤色黄,色稍暗,巩膜重度黄染。肝脏于肋下4cm 处可触及,质韧、边钝,有触痛,肝区叩击痛阳性。舌苔厚腻微黄,脉弦滑。实验室检查:尿常规:尿糖( + ) ,胆红素( + + + ) ,酮体( + ) ,蛋白( + + ) 。乙肝五项: HBsAg ( + ) , HBsAb ( - ) ,HBeAg ( + ) , HBeAb ( - ) , HBcAb ( + ) 。肝功能检查:ALT: 3030 UPL , AST: 1340UPL , ALP : 120 UPL , DBIL :280μmolPL ,TBIL : 86μmolPL 。彩超: 1 肝实质弥漫性损伤,肝微小囊肿。2 胆囊炎,胆囊结石,脾,胰,肾,膀胱未见异常。中医诊断为: 黄疸,证属: 阳黄(湿重于热型) 。治法:清热利湿退黄。西医诊断为:急性乙型黄疸型肝炎。方药: 茵陈五苓散加减: 茵陈100g ,白术30g ,云苓30g ,猪苓30g ,泽泻30g ,青黛6g ,生栀子30g ,大黄10g ,太子参30g ,五味子12g ,葛根30g ,丹参30g ,杞果30g ,鳖甲30g ,龟甲30g ,白花蛇舌草10g ,甘草10g ,水煎服。服半月后患者巩膜黄染、面黄明显减轻,尿黄减轻,精神好转。复查肝功:ALT: 450 UPL 、AST:78 UPL ,ALP : 80 UPL ,DBIL : 15μmolPL , TBIL : 76μmolPL 。又以上方茵陈减至60g ,减山药、泽泻、青黛,6 剂后面黄轻,尿黄轻。复查尿常规:蛋白( + ) 白细胞( + ) ,肝功:ALT: 109 UPL , AST: 42 UPL , ALP : 75 UPL , DBIL :1018μmolPL ,TBIL : 6513μmolPL 。茵陈减至45g ,其余守上方。7 剂后身、目、尿黄消失,肝区不适阵发,口无味,纳差,尿常规:蛋白( + ) ,白细胞( + ) ,肝功:ALT:54 UPL , AST: 34 UPL , ALP : 69UPL , DBIL : 519μmolPL ,TBIL :1619μmolPL 。随证加减后服药两月后无明显自觉症状, 查乙肝五项: HBsAg ( - ) 、HBsAb ( + ) , HBeAg( - ) ,HBeAb ( + ) ,HBcAb ( + ) 肝功:ALT:23 UPL ,AST: 25 UPL , ALP : 50μmolPL , TBIL : 911μmolPL 。尿常规:( - ) 。后嘱其清淡饮食,避免劳累,随访半年乙肝五项:HBsAb ( + ) ,肝功正常。
体会:该患者由于工作关系时常外出,饮食不节,损伤脾胃,湿浊内生,郁而化热,又感染湿热疫毒,熏蒸肝胆,胆汁外溢,浸淫肌肤而发黄;热毒蕴结中焦脾胃,脾胃运化功能失常,故出现乏力、食欲不振、胃脘胀满,胁肋胀痛。黄疸的治疗应通过清热、解毒、利湿、温化,活血化瘀为治疗原则。根据患者临床症状及舌脉,应属阳黄中湿重于热者。用茵陈五苓散加减。茵陈五苓散系医圣张仲景《金匮要略》论治黄疸病之名方,书中云:“黄疸病,茵陈五苓散主之。方中茵陈蒿末十分,五苓散五分方”主要作用是清热利湿、退黄,用于湿热蕴郁,湿重热轻之黄疸病,为后世医家所喜用。因患者,身、目、小便俱黄,目白睛黄甚,故方中重用茵陈清热利胆退黄;茯苓、猪苓、泽泻淡渗利湿,引湿热之邪从小便出,大黄、栀子、白花蛇舌草清热燥湿解毒,共奏清泄湿热、利胆退黄之效;白术、山药健脾燥湿;内金、三仙消食化滞,调理脾胃之功能,意在“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”;黄芪、太子参、杞果健脾益肾,扶助正气;另许多临床资料表明,血瘀是乙肝的主要病机之一,丹参、益母草活血解郁通络,甘草调和诸药。药后患者精神状况,临床体征及相关实验室检查有明显好转,说明中药在改善临床症状,退黄、降酶方面亦有独到疗效。另外,患者除服药治疗外,应嘱饮食宜新鲜清淡,不宜过食肥腻甘甜,壅脾生湿之品,忌饮酒和辛辣刺激食物,注意休息,不能劳累,并保持乐观情绪,更有利于病体的恢复。
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