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从肝论治胃病验案
作者:刘汶 首都…  文章来源:中国中医药报  点击数  更新时间:2012-2-22 10:31:39  文章录入:huangyf81  责任编辑:huangyf81

  笔者在长期的临床实践中发现,大凡消化性溃疡、胃食管反流病,因七情失和,情志不畅所致者居多。病机多为肝气郁结,肝胃不和。病情反复发作,日久可导致脾胃虚弱,脾虚不能化湿,湿邪凝聚成痰,导致痰气交阻于咽喉或食管,形成胃食管反流病和“梅核气”。治疗这类疾病时,宜从肝而治,采用疏肝理气或清肝利胆为治疗大法,注意健脾和胃,化痰祛湿,调畅气机。

  曾治一位十二指肠球部溃疡、慢性胃炎并胃食管反流病人,治疗过程中从肝而治,主要抓住“气”、“痰”、“郁”几个病理特点,注重肝与脾胃的关系,验证了《金匮要略》“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的论述。

  赖某某, 女,49岁,工人。初诊主诉:胃脘堵闷间作一年,饭后明显,无明显泛酸烧心,鼻流清涕,时有口苦,无口干,大便不成形。纳可,眠尚可。舌暗苔黄有齿痕,脉弱。诊断为十二指肠球部溃疡、慢性胃炎并胃食管反流。中医诊为胃痛(肝胃不和,肝胃郁热,脾虚肝郁)。患者为中年女性,平素易急躁易怒,致肝气郁结,横逆犯胃,导致肝胃不和,胃失和降,故见胃脘堵闷,饭后明显;肝气郁久化热,肝与胆以膜相连,互为表里,胆热熏蒸,故见口苦;肝郁克脾,导致脾胃虚弱,故见大便不成形;舌暗苔黄有齿痕,脉弱,为肝胃郁热、脾胃虚弱之象。本病病位在胃,与肝胆有关,病性为本虚标实之证。治宜疏肝利胆,健脾和胃。以龙胆泻肝汤合逍遥散加减:醋柴胡10克,郁金20克,香附15克,茵陈30克,防风10克,酒白芍20克,炙甘草5克,丹参30克,黄芩炭10克,龙胆炭3克,茯苓20克,土白术20克,三七粉6克,焦三仙30克,炒建曲20克,生黄芪30克。7剂。二诊诉服药后胃脘堵闷减轻,守方不变,继服7剂。

  三诊时胃脘堵闷,胃胀不适,手足心热,无明显泛酸烧心,纳尚可,小便色黄,大便质粘。皮肤有湿疹,瘙痒。舌红苔白厚腻,脉弱。此因患者脾虚湿盛,郁阻中焦,痰湿化热,熏蒸肌肤,故皮肤出现湿疹,瘙痒;湿遏热郁,阻于少阳肝胆与三焦,三焦气机不畅,胆中之相火乃炽,故手足心热,小便色黄,大便质黏。少阳枢机不利,加上既往有肝胆郁热,中焦气机阻滞,故见胃脘堵闷,胃胀不适,舌红苔白厚腻。取蒿芩清胆汤加减清胆利湿,和胃化痰:陈皮10克,清半夏10克,茯苓20克,生甘草3克,黄芩10克,黄连6,炒栀子10克,藿香10克,佩兰10克,枳壳10克,厚朴10克,青蒿10克,地骨皮30克,白鲜皮20克,地肤子30克,炒建曲30克。7剂。

  四诊时诉,因食用滋腻之品后胃胀,时吐胃内容物,无恶心,烧心无反酸,嗳气,手足心热,多汗,时心烦。纳可,小便色黄。舌红苔黄,脉弦滑。此为患者食滋腻之品后导致原有的少阳湿热证加剧,中焦气机不畅,故症见胃胀,时吐胃内容物,嗳气;肝胆郁热,故手足心热,舌红苔黄,脉弦滑。故治以清肝利胆,和胃降逆,予柴胡疏肝散合龙胆泻肝汤、左金丸加减:醋柴胡10克,郁金20克,香附15克,茵陈30克,炒栀子15克,酒白芍20克,金钱草30克,丹参30克,黄芩10克,黄连5克,旋覆花10克,生赭石30克,吴茱萸3克,浙贝母10克,海螵蛸30克,瓦楞子30克。

  五诊时因咽有异物感、食后加重等症,治宜行气散结,降逆化痰。用半夏厚朴汤合旋覆代赭汤加减:法半夏10克,厚朴10克,紫苏子10克,茯苓20克,紫苏叶10克,黄连3克,土白术20克,旋覆花10克,生赭石10克,红景天20克,玫瑰花10克,煅蛤壳10克,煅海浮石10克。六诊诸症明显减轻,故用上方加减巩固疗效。

  该病案以胃中堵闷为主要临床表现。以疏肝和胃、清肝降逆为治疗原则,先给予龙胆泻肝汤合逍遥散加减,继而给予蒿芩清胆汤加减治疗。后因痰湿痹阻咽喉,给以半夏厚朴汤加减治疗,获得良好疗效。

  本病案体现了肝与胃的密切关系,一是从五行生克上讲,肝与胃是“所胜”“所不胜”关系;从位置讲,肝与胃同处中焦,互为毗邻,可以互相影响。三是肝主升发,胃主通降,在调理气机上,二者相互制约,相互为用,也体现了气与痰的密切关系,气滞可以导致水湿停聚,痰湿痹阻;同样,痰湿痹阻可以影响气机,继而致肝胆疏泄不利。本案病位在胃,与肝胆有关,病性为本虚标实。治以疏肝利胆,健脾和胃。以龙胆泻肝汤合逍遥散加减。二诊因患者病情好转,故守前方。三诊以后根据病情变化分别给予清胆利湿,和胃化痰及行气散结,降逆化痰等治疗。

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