3 临证首要辨阴阳

陈自明《妇人大全良方》认为经有常候也，谓候其一身之阴阳惩伏……其有乍多乍少， 断绝不行， 崩漏不止，皆因阴阳盛衰所致。" {素问·阴阳别论》说阴虚阳搏谓之崩。"女子属阴，以血为用，由于经带胎产等生理特点，阴血易耗，阴血不足，阴不维阳则阳亢，阴虚阳亢，则迫血妄行。虚是本，亢是标，此为阴阳失去平衡的机理，因此临床辨证首先应区分阴阳。{景岳全书·阴阳篇》说凡诊病施治， 必须先审阴阳，乃为医道之纲领，阴阳无误，治焉有差?医道虽繁，而可以一言以蔽之， 日阴阳而已。"更年期功血从出血的色质来辨，出血色赤紫、质秸稠属阳证，暗淡、稀薄属阴证。l陷证中常见寒热、虚实夹杂，气血同病，但治病必求其本，故区分阴证和阳i正是辨治的重点。{素问·阴阳;应象大论》说1"审其阴阳， 以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳"。治法上要善于调理阴阳精气求因为主，止血为辅"。特别在第三步"复旧"的治法中， 着重调理阴阳， 复旧固本。遣方用药注重"善补阳者，必于阴中求阳;善补阴者，必于阳中求阴" 。

4 更年期功血的治疗

治疗更年期功血应灵活运用塞流、澄源、复旧三法。三法在具体应用上不能截然分开，塞流、澄源同时并用，或澄源、复旧并而施之。

4. 1 塞流、澄源治疗功血，一般先宜止血。出血期间，尤其失血过多、日久时，气血必虚， 宜益气健脾，固冲止血，佐以化痕止血。气能生血、行血、摄血。若单纯止血、补血而不补气， 则血不能速生有形之血不能自生， 生于无形之气故补气较补血更为重要。选用举元煎或固本止崩汤加续断、山菜英、蒲黄、五灵脂、自苟、阿胶、仙鹤草、海嫖峭等。若偏脾肾阳虚，加艾叶、炮姜以温经止血。偏肝肾阴虚，虚火上扰， 阴虚阳亢者， 可用生脉散加龟板、牡蜘育阴潜阳，自苟、生地黄、阿胶、地榆凉血益阴止血，酌加益母草、茜根化痕止血不留痕。对于肾阴亏损，阴虚阳亢者， 重用龟板常屡屡得效。

4.2 澄源、复l曰出血缓止后，澄源求因治本，再理脾益肾以善其后。复旧以补肾为主，兼理肝脾气血，以巩固疗效而调整周期。

4.2.1 补肾应根据其偏于肾阴虚或肾阳虚而进行调整， 方用左归丸、大补元煎等。治疗用药要善于"阴中求阳， 阳中求阴" 。在临床运用中用药应注意温润养精血， 不宜用当归、川穹辛温动血之品， 宜用冤丝子、补骨腊、肉1J:.蓉、鹿角胶等。在复旧过程中， 不忘滋肾补肾同时加入五味子、金樱子、荧实等固涩药物。

4.2.2 补脾澄源、复旧要重视调理脾肾气血。更年期妇女先天肾气已衰， 精血全赖后天水谷精微的濡养。脾为后天之本，气血生化之源。在补肾阴药中加入党参、黄良、自术等健脾补气之品， 助脾健旺，肾阳易充，有补后天以益先天之意。故健脾补肾，则气血充盛。脾虚轻证用山药、太子参等;脾虚重证用黄良、人参、自术;气虚下陷用升麻。对于阴虚阳亢，气虚有热者，黄瓦、人参、自术易助内热，须慎用或少佐之。

4.2.3 养肝柔肝肝藏血，主疏泄，性喜条达。若肾阴虚兼肝郁化火， 宜滋肾凉血， 清肝柔肝。出血期不宜加入疏肝之品以免加重病情。方用保阴煎加丹槌逍遥散，加入女贞子、旱莲草、地榆、山菜英等。血止数日复旧时，可改滋肾疏肝。若肝肾阴血不足，阴虚阳亢者，方用左归丸加减以善其后。

4.2.4 养心健牌， 交通心肾治疗中注重心肾水火之交济对阴分的顾护作用。l陷证见心肾不交，心火亢盛者予生脉散，或归脾丸合固阴煎加何首乌、龙眼肉、莲子等养血安神之品。

更年期功血， 与肾肝脾心等脏腑功能失调相关。治疗时根据发病缓急不同，出血新旧各异，本着"急则治其标，缓则治其本" 的原则，灵活运用塞流、澄源、复旧三法。止血、调整周期，减少经量，以期平稳渡过更年期。

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