1 下元不固，滑脱下利

古某，男，54岁，2002年6月10日初诊。患者因腰椎问盘突出行手术治疗，术后多天未解大便，予以番泻叶50g，嘱分次泡服代茶饮。约服40g，始解大便，每天3—4次，先干结后为稀便，遂停服番泻叶。3天后患者大便次数不减，反增至每天6．一8次，呈稀水样、粪质少、少量黏液。大便常规示：少量白细胞，无脓细胞。予以抗生素治疗1周，仍腹泻不止，每天1O一15次，遂转内科继续治疗。先后5次大便培养均正常，检查数1O次大便常规亦无异常。西医以抗炎及补液、营养支持治疗，口服思密达、苯乙哌啶等无效，腹泻每天达3O一4O次，伴腹痛、腹胀、厌食、水肿等，遂请中医会诊。诊见：腹泻月余，卧床不起，消瘦．神差，腹胀，口干不欲饮，下肢浮肿，舌淡、苔白厚腻，脉沉细。查体时见其排出水样便，家人擦拭干净约1分钟，叉再次腹泻，不能自控，痛苦不堪。中医诊断：泄泻。证属脾胃虚弱，脾阳不振，寒湿困阻，运化失司。治宜温中健脾，益气升阳，收敛止泻，方以补中益气汤合理中汤加减。处方：党参、白术、泽泻各15g，黄芪40g，干姜、炙甘草、苍术、诃子、陈皮各lOg，柴胡、升麻各6g，茯苓30g，芡实20g。2剂，每天1剂，水煎2次，取汁混合约30OraL，频服之。二诊：药后腹泻次数减为每天20余次，元其他不适，守方再进2剂。三诊：腹泻不仅未减，反又增至30多次，舌质淡、苔白腻，脉沉细。症状如故，细辨此证切合仲景赤石脂禹余粮汤证，下元不固，滑脱不利，治当涩肠固脱为主，佐以分利小便以实大便。处方：赤石脂(先煎)、泽泻、茯苓各30g，禹余粮20g，党参、炒白术、车前子各15g，黄芪50g，诃子、干姜、陈皮、木香、苍术各lOg。煎服法同前。2荆尽，患者腹泻减为每天8 9次，小便增多，水肿减轻。效不更方，续服2荆，腹泻减至每天4-5次，遂停上方。易补中益气汤合理中汤，随症增减，共服6剂。每天排便1—2次，基本成形，水肿消退，腹胀减轻，可少量进食，精神好转。遂以中成药参苓白术散调理善后。

按：患者腹泻日久。下利无度，乃脾胃虚弱，阳气不振，运化失职。水湿内停，大肠清浊不分所致。先以补中益气汤合理中汤温中散寒、培土升阳并无不当，何以无效?如《伤寒论》所言： “理中者，理中焦，此利在下焦” ，故无效。又曰： “赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”重用赤石脂、禹余粮涩肠固脱；泽泻、茯苓、车前予分利小便以卖大便；再伍以理中汤、四君子汤健脾固本，并随症加减而收效。然关门不闭仍责于脾。土虚不能制水。当以补土，所以后期仍以健脾温中、益气升阳善后。

2 肺脾两虚。子病殛母

刘某，男，78岁，2001年1O月11日初诊。患者因慢性支气管炎急性发作、肺气肿、肺心病入院。期间无明显诱因出现腹泻，以水样便为主，无腹痛、发热。大便培养及常规无异常。患者一直使用抗生紊，故仅予以思密达、易蒙停、多酶片等对症治疗，症状未缓解，腹泻每天数lO次，伴恶心、厌油腻、不思饮食。腹泻2O余天后，遂请中医会诊。诊见：腹泻，恶心，食欲不佳、厌油腻。咳嗽、咯白色痰，心悸气喘，下肢浮肿，舌质淡红、苔白腻，脉虚弱。证属肺脾两虚，气机升降失常，大肠传导失职。治宜补肺健脾．培土生金，理气化痰，除湿止泻。方以补肺汤合四君子汤、二陈汤加减。处方：党参、炒白术、熟地黄、五味子、炙紫菀、车前子各15g，炙黄芪50g，桑白皮20g，神曲、茯苓各30g，陈皮、法半夏、紫苏叶、苍术各lOg，黄连、甘草各6g。2剂．每天1剂，水煎2次，取汁兑合，分3次服。二诊：患者大便每天仍8—9次，恶心减轻，余症同前。续服上方4剂。三诊：大便每天6—7次，心悸气喘缓解，恶心厌油减轻，痰易咯，仍不思食。上方加砂仁(后下)、乌梅各lOg，再服4剂。四诊：大便每天2—3次，已无恶心厌油感，能少量进食．心悸气喘明显好转，能下床轻微活动，舌淡、苔白，脉沉。上方去熟地黄、苍术、乌梅、紫苏叶，续服4剂。大便正常，每天1 2次，基本成形，症状好转，偶有咳嗽、痰少，水肿消退，以补肺汤调理善后。

按： 《素问·五脏生成篇》日： “诸气皆属于肺”。肺主气，而气之来源，除清气外，还有水谷之气。《灵枢·营卫生会》篇说： “人受气于谷。谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气” 。水谷之气能正常上注于肺，有赖于脾胃运化功能正常。患者发病日久，先有肺气不足，气机升降失常，宣降通调不利，后子久病厦母，致脾胃虚弱，运化失常，水谷之气不能上注于肺，而加重肺虚。肺脾两虚，则生化之源不足，相互影响。肺与大肠相表里，肺气不利。则影响大肠传导。因此，肺脾两虚，当补益肺脾。使中焦健运，肺气充盛，气机升降正常。方以补肺汤补肺益气；四君子汤补气健脾；二陈汤理气调中、化痰燥湿；紫苏叶、神曲醒脾解郁；车前子止咳利水；苍术、黄连燥湿清热；酌加砂仁开胃醒脾；乌梅酸甘化阴，增进食欲。又涩肠止泻。中病即止。补虚乃是治本之法。

3 脾胃虚弱．肝郁血虚

郑某，男，66岁，1999年6月16日初诊。患者腹泻反复不愈近6年，症状时轻时重，多者每天10余次，少者每天3—4次，时有腹痛。有糖尿病史约30年，血糖控制良好。曾先后4次住院检查，无阳性体征。考虑为糖尿病胃肠神经功能紊乱或过敏性肠炎，长期服中西药治疗，效果不明显而来诊。诊见：腹泻每天5 6次。稀便、无黏液、泡沫多，头晕，精神尚可，饮食正常，舌质淡红、苔薄白腻，脉沉弦细。细询病史，知其性情易急躁。脉证合参，证属脾虚肝郁，肝脾不和。治宜舒肝解郁，健脾止泻。方以逍遥散合六君子汤加减。处方：柴胡、当归、陈皮、干姜、防风、法半夏各lOg，白芍、白术、党参各15g，茯苓30g，甘草6g，薄荷5g。每天1剂，水煎服。服6剂，大便减至每天2 3次、少量泡沫，诉口干，守方去干姜，加黄连5g，服6剂。三诊：大便每天1—2次，基本成形，上方去薄荷、防风、法半夏，续服6剂，大便恢复正常。

按： 《景岳全书·泄泻》篇日： “凡遏怒气使作泄泻者，必先以怒时挟食。致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然”。患者平素脾胃虚弱，运化无权，水谷不化，致清浊不分而泄泻。若肝气郁结，肝血不足，肝失条迭，肝木乘脾土，肝脾不和，则腹泻益甚。肝脾同病，治宜益木培土，舒肝健脾。以逍遥散舒肝解郁，养血调肝，健脾益气；六君子汤补气健脾，使脾土健。肝气畅，则腹泻自止；加防风乃风能胜湿，减少泡沫。患者脉沉弦细，乃肝血不足， 系逍遥散证，而非痛泻要方证，是为两者不同之处。