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顽固性腹泻治验
作者:王鹏  文章来源:凉山州第一人民医院  点击数  更新时间:2012-2-24 15:04:26  文章录入:huangyf81  责任编辑:huangyf81

1 下元不固,滑脱下利

古某,男,54岁,2002年6月10日初诊。患者因腰椎问盘突出行手术治疗,术后多天未解大便,予以番泻叶50g,嘱分次泡服代茶饮。约服40g,始解大便,每天3—4次,先干结后为稀便,遂停服番泻叶。3天后患者大便次数不减,反增至每天6.一8次,呈稀水样、粪质少、少量黏液。大便常规示:少量白细胞,无脓细胞。予以抗生素治疗1周,仍腹泻不止,每天1O一15次,遂转内科继续治疗。先后5次大便培养均正常,检查数1O次大便常规亦无异常。西医以抗炎及补液、营养支持治疗,口服思密达、苯乙哌啶等无效,腹泻每天达3O一4O次,伴腹痛、腹胀、厌食、水肿等,遂请中医会诊。诊见:腹泻月余,卧床不起,消瘦.神差,腹胀,口干不欲饮,下肢浮肿,舌淡、苔白厚腻,脉沉细。查体时见其排出水样便,家人擦拭干净约1分钟,叉再次腹泻,不能自控,痛苦不堪。中医诊断:泄泻。证属脾胃虚弱,脾阳不振,寒湿困阻,运化失司。治宜温中健脾,益气升阳,收敛止泻,方以补中益气汤合理中汤加减。处方:党参白术泽泻各15g,黄芪40g,干姜、炙甘草苍术、诃子、陈皮各lOg,柴胡升麻各6g,茯苓30g,芡实20g。2剂,每天1剂,水煎2次,取汁混合约30OraL,频服之。二诊:药后腹泻次数减为每天20余次,元其他不适,守方再进2剂。三诊:腹泻不仅未减,反又增至30多次,舌质淡、苔白腻,脉沉细。症状如故,细辨此证切合仲景赤石脂禹余粮汤证,下元不固,滑脱不利,治当涩肠固脱为主,佐以分利小便以实大便。处方:赤石脂(先煎)、泽泻茯苓各30g,禹余粮20g,党参、炒白术车前子各15g,黄芪50g,诃子、干姜陈皮木香苍术各lOg。煎服法同前。2荆尽,患者腹泻减为每天8 9次,小便增多,水肿减轻。效不更方,续服2荆,腹泻减至每天4-5次,遂停上方。易补中益气汤合理中汤,随症增减,共服6剂。每天排便1—2次,基本成形,水肿消退,腹胀减轻,可少量进食,精神好转。遂以中成药参苓白术散调理善后。

按:患者腹泻日久。下利无度,乃脾胃虚弱,阳气不振,运化失职。水湿内停,大肠清浊不分所致。先以补中益气汤合理中汤温中散寒、培土升阳并无不当,何以无效?如《伤寒论》所言: “理中者,理中焦,此利在下焦” ,故无效。又曰: “赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。”重用赤石脂、禹余粮涩肠固脱;泽泻茯苓、车前予分利小便以卖大便;再伍以理中汤、四君子汤健脾固本,并随症加减而收效。然关门不闭仍责于脾。土虚不能制水。当以补土,所以后期仍以健脾温中、益气升阳善后。

2 肺脾两虚。子病殛母

刘某,男,78岁,2001年1O月11日初诊。患者因慢性支气管炎急性发作、肺气肿、肺心病入院。期间无明显诱因出现腹泻,以水样便为主,无腹痛、发热。大便培养及常规无异常。患者一直使用抗生紊,故仅予以思密达、易蒙停、多酶片等对症治疗,症状未缓解,腹泻每天数lO次,伴恶心、厌油腻、不思饮食。腹泻2O余天后,遂请中医会诊。诊见:腹泻,恶心,食欲不佳、厌油腻。咳嗽、咯白色痰,心悸气喘,下肢浮肿,舌质淡红、苔白腻,脉虚弱。证属肺脾两虚,气机升降失常,大肠传导失职。治宜补肺健脾.培土生金,理气化痰,除湿止泻。方以补肺汤合四君子汤、二陈汤加减。处方:党参、炒白术熟地黄、五味子、炙紫菀、车前子各15g,炙黄芪50g,桑白皮20g,神曲茯苓各30g,陈皮、法半夏、紫苏叶、苍术各lOg,黄连甘草各6g。2剂.每天1剂,水煎2次,取汁兑合,分3次服。二诊:患者大便每天仍8—9次,恶心减轻,余症同前。续服上方4剂。三诊:大便每天6—7次,心悸气喘缓解,恶心厌油减轻,痰易咯,仍不思食。上方加砂仁(后下)、乌梅各lOg,再服4剂。四诊:大便每天2—3次,已无恶心厌油感,能少量进食.心悸气喘明显好转,能下床轻微活动,舌淡、苔白,脉沉。上方去熟地黄、苍术乌梅、紫苏叶,续服4剂。大便正常,每天1 2次,基本成形,症状好转,偶有咳嗽、痰少,水肿消退,以补肺汤调理善后。

按: 《素问·五脏生成篇》日: “诸气皆属于肺”。肺主气,而气之来源,除清气外,还有水谷之气。《灵枢·营卫生会》篇说: “人受气于谷。谷入于胃,以传于肺,五脏六腑,皆以受气” 。水谷之气能正常上注于肺,有赖于脾胃运化功能正常。患者发病日久,先有肺气不足,气机升降失常,宣降通调不利,后子久病厦母,致脾胃虚弱,运化失常,水谷之气不能上注于肺,而加重肺虚。肺脾两虚,则生化之源不足,相互影响。肺与大肠相表里,肺气不利。则影响大肠传导。因此,肺脾两虚,当补益肺脾。使中焦健运,肺气充盛,气机升降正常。方以补肺汤补肺益气;四君子汤补气健脾;二陈汤理气调中、化痰燥湿;紫苏叶、神曲醒脾解郁;车前子止咳利水;苍术黄连燥湿清热;酌加砂仁开胃醒脾;乌梅酸甘化阴,增进食欲。又涩肠止泻。中病即止。补虚乃是治本之法。

3 脾胃虚弱.肝郁血虚

郑某,男,66岁,1999年6月16日初诊。患者腹泻反复不愈近6年,症状时轻时重,多者每天10余次,少者每天3—4次,时有腹痛。有糖尿病史约30年,血糖控制良好。曾先后4次住院检查,无阳性体征。考虑为糖尿病胃肠神经功能紊乱或过敏性肠炎,长期服中西药治疗,效果不明显而来诊。诊见:腹泻每天5 6次。稀便、无黏液、泡沫多,头晕,精神尚可,饮食正常,舌质淡红、苔薄白腻,脉沉弦细。细询病史,知其性情易急躁。脉证合参,证属脾虚肝郁,肝脾不和。治宜舒肝解郁,健脾止泻。方以逍遥散合六君子汤加减。处方:柴胡当归陈皮干姜、防风、法半夏各lOg,白芍白术党参各15g,茯苓30g,甘草6g,薄荷5g。每天1剂,水煎服。服6剂,大便减至每天2 3次、少量泡沫,诉口干,守方去干姜,加黄连5g,服6剂。三诊:大便每天1—2次,基本成形,上方去薄荷防风、法半夏,续服6剂,大便恢复正常。

按: 《景岳全书·泄泻》篇日: “凡遏怒气使作泄泻者,必先以怒时挟食。致伤脾胃,故但有所犯,即随触而发,此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土,脾气受伤而然”。患者平素脾胃虚弱,运化无权,水谷不化,致清浊不分而泄泻。若肝气郁结,肝血不足,肝失条迭,肝木乘脾土,肝脾不和,则腹泻益甚。肝脾同病,治宜益木培土,舒肝健脾。以逍遥散舒肝解郁,养血调肝,健脾益气;六君子汤补气健脾,使脾土健。肝气畅,则腹泻自止;加防风乃风能胜湿,减少泡沫。患者脉沉弦细,乃肝血不足, 系逍遥散证,而非痛泻要方证,是为两者不同之处。

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