谢某，女，58岁，长春市人，2006年12月17日初诊。

　　主诉：眩晕头痛、胸闷心悸、浮肿20余年，加重1年。

　　现病史：无明确原因引起眩晕头痛、胸闷心悸、浮肿。二十余年前始血压高低不稳，十余年前始头痛加重，胸骨后、胃脘部不适，2年前始出现晨僵，1年前始眩晕、浮肿加重。浮肿为全身性，下肢严重。素来大便干稀不调，头痛经常突然出现，以卧位加重或头右后部痛重为特征。经常失眠，小腹冷痛，腿部常有寒风吹拂感觉，恶寒明显。夜间手足易热，放在被外怕冷，缩回被内难忍其热，烦躁不安。心悸，胸闷，气短，胸骨后、胃脘部不适，自觉记忆力减退明显，反应迟钝。二十年来不断在吉林省内各大医院求治，被诊为“高血压、”“冠心病”、“高脂血症”、“食道炎”、“慢性胃炎”、“神经衰弱”、“肾虚”、“心肾不交”等。服用多种保健品，长时间服用核苷酸、维c银翘片、倍他乐克、珍菊降压片及其他多种降压药，效果始终不理想。近年来胸闷心悸、眩晕头痛、浮肿等症明显，依降压药维持血压在145/95mmHg左右。

　　查：血压152/92mmHg，心率108/分，律不整，约2~4次间歇/30秒。身高1.6m，体重64kg。

　　颜面虚浮，口唇色暗，舌淡暗，齿痕明显，甲印2×2，脉数而促，寸浮明显。下肢凹陷性浮肿、静脉曲张。吉林大学第一医院2006年5月22日头颅CT检查报告：透明膈威氏腔囊肿（厚约1.3cm）。既往相关检查结果遗失。

　　中医诊断：1.眩晕。2.头痛。3.胸痹。4.水肿。5.失眠。证属脾虚湿盛兼瘀，寒热错杂，治宜健脾利湿，寒热并用，通瘀活络为主，处方：

　　夏枯草30g，丹参30g，茯苓30，猪苓10g，车前草30g，泽泻30g，白芷10g，制附子10g，桂枝20g，威灵仙30g，独活10g，羌活10g，当归10g，苦参30g，陈皮10g。4剂，1.5日/1剂，水煎，日服3次。

　　复诊：血压128/86mmHg，心率90/分，律不整，约1~2次间歇/1分。自觉诸症缓解明显，前方继用7剂。

　　三诊：血压126/90mmHg，心率72/分，律不整，1~2次间歇/2分。因昨晚劳累而心悸、身痛、失眠又作，加煅龙骨、牡蛎、白芷。继用7剂。

　　四诊：血压126/90mmHg，心率84/分，律不整，约1次间歇/3分。舌淡红，齿痕微现，下肢浮肿、晨僵消失。继用7剂。

　　五诊：血压118/84mmHg，心率84/分，律整。正值感冒，自量血压最高126/86mmHg。行走快时仍觉心悸，但无早搏。治宜巩固疗效并兼治感冒，加金银花、连翘。以此调治至2007年1月19日，其间症状稳定，血压118~126/80~84mmHg，心率80~84/分，律整。吉林大学第一医院2007年1月19日头颅CT检查报告：头部CT平扫未见异常。生化检验报告：葡萄糖5.29（39~61）mmol/L，甘油三酯1.63（0.28~1.80）mmol/L，胆固醇4.58（2.6~6.0）mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.20（0.76~2.10）mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.99（2.06~3.10）mmol/L。

　　分析

　　本病例属疑难病例，病程长、病症多、用药杂。能收此疗效，原因主要为：

　　第一，辨证把握好三个要点：①病程长。②头痛与眩晕并见、心悸与胸闷并见、头痛眩晕、心悸胸闷与浮肿共同构成三大证候。③颜面虚浮，口唇色暗，舌淡暗，齿痕明显，甲印2×2，脉数，下肢凹陷性浮肿、静脉曲张。结合头颅CT检查报告为囊肿分析，说明本病例符合中医学病因病机学说中的湿邪为患为主。湿性特点为病程缠绵，病症突出表现为晕、闷、肿，囊肿也与湿密切相关；至于色暗、静脉曲张则属瘀象。因此，辨证关键即为“湿”和“瘀”，“湿”为主，“瘀”为次。

　　第二，治疗把握好重点与难点。重点：利湿为主，化瘀为次。难点：因本病例病程长，病症既有血压高，心率快，心律不齐，浮肿严重，晨僵头痛，静脉曲张，脉数而促；又有经常失眠，小腹冷痛，腿有寒风，手足易热，胃脘不适，大便干稀不调，记忆力减退明显，反应迟钝，属典型的寒热错杂、虚实夹杂、阴阳失调，治疗既要利湿化瘀祛邪，又要注意年高体弱不能损伤正气。用药关键在于选用五苓散为主，酌加化瘀之品。五苓散功能利湿，其中茯苓还可宁心，桂枝还可通痹，恰与本证相宜。

　　第三，用药把握好传统发掘与现代新用。此巧妙之处在于夏枯草和苦参。夏枯草传统用于清肝散结，现代药理研究证明有降压之效，清肝利于治瘀热，散结利于治囊肿，降压恰对顽固性高血压；苦参传统用于清热燥湿，祛风杀虫，现代药理研究证明能抗心律失常。现代应用苦参多关注其清热燥湿、祛风杀虫之功效。其实，《本经》载其“主心腹气结，癥瘕积聚”，“逐水”，《本草经百种录》载“专治心经之火”。结合现代药理研究结果，用其治疗心动过速、心律不齐、浮肿正相宜。

　　最后顺带强调一点，不管病症怎样复杂，都要注意把着眼点放在中医辨证上，这是应用中药治好疑难病的基本前提。