小儿泄泻以大便稀薄，大便次数增多为主要临床表现，属儿科常见病症。吾师北京中医药大学刘弼臣教授对于小儿泄泻的辨治，除遵循脏腑辨证方法外，非常注重局部与整体结合的辨证方法，形成了一套重视肛门大便诊察，以决寒热虚实的辨证方法。兹介绍如下。

审视大便性状、气味、色泽，以辨寒热虚实

小儿泄泻主要表现为大便的变化，观察审视大便的性状、气味、色泽等，是辨证的主要依据之一。如大便“暴迫注下”、“溏黏垢秽”，如“筒吊水，泻过即止”，或“夹泡沫”等多属热象；如泻物“形如败卵”，“腹痛腹泻，泻则痛止”等，多属实象；若“粪便清稀如水”、“澄澈清冷”，“肠鸣泄泻”、水谷不分等多属寒象；若“食后思泻、泻物不化”，“下利清谷”等，多属虚；而“气味不显”多虚寒；“气味酸馊”多伤食。这些经验验之临床，确实有效。

查验小儿肛f-IN部情况，以辨析寒热虚实

刘老集多年的临床经验认为，仅仅注意观察大便的情况并不全面，还应重视观察小儿肛门情况。以作为小儿泄泻辨证的重要依据。凡伴有肛门肿胀、灼热、潮红、皱襞变粗者，多属热；而肛门色淡，皱襞潮黏者，多属寒；肛门肿胀而痛。周围淡红者，多伤食；肛门不肿不红者。多属虚泻。

注重局部与整体结合，时刻注意变证横生

除了以上所述局部症状，还须结合整体情况进行辨证。凡起病急、病程短，兼有身热、口渴、心烦者，多偏实、偏热；凡起病较缓、病程较长．反复不愈，兼有神疲，面黄肌瘦者，多属虚、寒；若局部与整体症状不尽相符合者，多为虚实夹杂。

小儿泄泻的辨治，若能将上述局部症状与整体情况结合辨证，泄泻之寒热虚实了然于胸。其病情的轻重转归也会不究自明。小儿脏腑柔弱。阳既未盛，阴又未充，泄泻不仅可以损伤气津，导致脾虚胃弱．严重者也会出现伤阴、伤阳，甚至可转成慢疳，从而影响其预后。小儿泄泻常见的不良征兆有以下几种情况。

1．腹胀 几乎为所有的泄泻患儿均伴有的症状，大多数经治疗后随着泄泻的治愈而解除，但亦有不易解除者，并成为小儿泄泻病程中的突出问题。其症虽属腹胀，但叩之中空如鼓，泻后胀满不减，与伤食泄泻的腹胀拒按截然不同。多由脾阳不振，气机不运所致，若不及时纠正，常可导致不良后果。

2．伤阴伤阳 小儿泄泻，常表现为病情急骤。虚实互变，阴阳两伤，临床应予兼顾。由于大量水液外泄，极易造成阴津涸竭，出现皮肤干枯， 口渴心烦，唇红舌绛，小便短少或无。亟宜酸甘敛阴，救其阴液。若泄泻急暴，或日久，气随液脱，或寒湿困脾，皆能重伤其阳，出现精神萎靡，四肢不温，面色青灰，呼吸浅促，脉微欲绝之危候。亟宜回阳救逆。以挽救生命。

3．久泻可成慢疳若重伤脾胃之阳。可以导致土虚木亢，肝旺生风，从而形成慢惊风。往往危及生命；若重伤脾胃之阴，又可造成输化无源。影响生长发育，形成“五迟”、“五软”等虚赢证候。

典型病案

病案l：患者某，男，2岁5个月。初诊时间：1995年8月7日。患儿近2日来腹泻，泻势急迫。日行七八次，为稀水样便，色黄而臭，无脓血，纳食差，腹胀腹痛，小便短少。查体：面色黄。前囟及眼窝轻度凹陷，唇红而干， 12,肺(一)，腹部平软，未及包块，无明显压痛，肝脾肋下未及。皮肤弹性可，肛门红赤，舌质红，苔白腻，指纹紫滞至风关。中医诊断：泄泻，证属湿热下注，治疗宜以辛开苦降，清利湿热为法。方选大苦辛汤合香连化滞丸加减，处方如下：厚朴3g，黄芩10g，广木香3g，黄连1．5g，陈皮5g，茯苓lOg，泽泻lOg，生姜皮1g，炒白术lOg，白芍lOg，神曲lOg，鸡内金lOg。5剂，水煎服，每日1剂。二诊：1995年8月12日。服上方5剂后，腹泻明显减轻，大便溏。日行二三次，腹胀症状已除，惟纳食仍较差，舌质红，苔白略腻。乃湿热余邪未净，脾运未健，上方去厚朴，加焦三仙各lOg，5剂。服药后诸症悉除，病告痊愈。

按：湿热的邪蕴结于肠胃，湿热下迫肠腑，清浊不分，则腹泻，泻势急迫，色黄而臭；湿热阻遏气机，碍脾滞胃，故纳呆腹胀；水随粪便走泻大肠，故而小便短少。肛门红肿，舌质红，苔白腻，指纹紫滞至风关均为湿热之象。治疗宜以辛开苦降，清利湿热为法。方中黄芩、黄连、泽泻清热利湿；厚朴、木香行气消胀；陈皮、茯苓、白术健脾助运； 白芍缓急止痛；神曲、鸡内金消食导滞；生姜皮利湿健胃，且有反佐之意。诸药合用，收效显著。

病案2：患者某，女，5岁。初诊日期：1996年7月18日。患儿主因腹泻半月余，曾服用妈咪爱、思密达等药治疗，效果不显，后又服用数剂清利湿热的芩连之剂，大便次数非但没有减少，反而明显增加， 日行五六次，故请刘老诊治。刻下症见：大便为稀水样，无臭秽，不思饮食。查体：面色萎黄，肛门无红肿，舌质淡红，苔白，脉沉细。中医诊断：泄泻，证属脾胃虚弱，治疗宜以健脾止泻，方选七味白术散加减。处方如下： 太子参lOg，炒白术lOg， 白芍lOg，炙甘草3g， 广木香3g，藿香lOg，葛根lOg，茯苓lOg，焦三仙各lOg。7剂，水煎服，每日1剂。二诊：服药后，大便次数明显减少， 日行三四次，纳食略增，舌质淡红，苔白，脉细。效不更方，上方加鸡内金lOg，7剂。药后诸症痊愈。
按：此例患儿先天禀赋不足。脾胃虚弱，故泄泻日久不愈，复因服用苦寒清热的芩连之剂，更伤脾胃阳气，脾虚失健，不能运化水湿，故而出现泄泻，大便无臭秽，面色萎黄，肛门无红肿，舌质淡红，苔白，脉沉细等一派脾胃虚弱之象。治疗常常选用钱乙之七味白术散加减。方中四君健脾助运；木香、藿香、葛根三味药芳香醒脾，升发脾胃清阳之气。诸药合用，配伍精当，临证若辨证准确，每每收功。