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从肝论治慢性咳嗽
作者:李耀辉 马…  文章来源:中国中医药报  点击数  更新时间:2012-3-30 16:39:22  文章录入:huangyf81  责任编辑:huangyf81

  慢性咳嗽一般病史较长、病机复杂、反复发作、难以治愈。临床上对于慢性咳嗽的论治多以肺脾肾三脏为主辨治,如培土生金法、补肾纳气法或金水相生法,而对于肝肺关系在慢性咳嗽辨治中的作用研究相对较少。笔者认为,从肝辨治慢性咳嗽在临床同样有着非常重要的意义。 

  五脏关系中肺肝关系特殊

  五脏关系中,肺脾关系土金相生,肺肾关系金水相生,心肺关系虽属于火克金,但生理上二者往往表现出的并不是对抗的关系,而是协同的关系,心为君主之官,肺为相傅之官,心主血脉,肺主气,共同推动着气血运行周身。这三种关系都有同一性。慢性咳嗽患者肺气亏虚日久常常会出现肺脾气虚、心肺气(阳)虚、肺肾两虚。

  肺肝关系具有特殊性。肺属金,肝属木,金克木,说明肺克肝。但临床上肺金克乘肝木的症状并不多见,而肝木反侮肺金症状倒很常见,如“木火刑金证”,其治则治法是“佐金平木法”,从“刑”、“佐”这些临床术语中就可以体会到“肺为娇脏”和“肝为刚脏”的特性。肺为相傅之官,不耐寒热,肝为将军之官,体阴而用阳,二者之间有经脉联系,“肝足厥阴之脉……其支者,上注肺中”。将相和睦,则国家平安,肝、肺调和,则人体气机和调畅达。以古代将军和丞相关系形容肝和肺,形象地表达了二者之间既统一又对立制约的特殊关系,也说明一旦肺气亏虚,肝气就会乘虚而入,这就是慢性咳嗽的辨治常常要考虑到肝木反侮肺金的原因。

  慢性咳嗽的病机演变过程中多有“气郁”因素

  肺虽然具有宣发肃降功能,但肺气本身以通降为顺。咳嗽本质上就是肺的肃降功能失常所致。肝肺经络相通,二者调节气机的功能具有协同性,慢性咳嗽导致肺气长期不能正常敛降,必然影响到肺主一身之气的功能,从而也会影响到肝的调畅气机的功能。临床上慢性阻塞性肺疾病发作期的患者在咳嗽、咳痰、气喘的同时会出现紧张、急躁、面赤目红、血压升高等就是慢性肺病影响到肝的疏泄功能的典型表现。   

  另外,咳嗽日久必然出现肺气虚,肺气虚则主气司呼吸、主治节的功能减弱,全身气机升降出入运动的范围和程度减弱,气虚则气机运行不畅,气虚而滞,气滞而郁,也会影响到肝的疏泄气机的功能,从而导致病情恶化或迁延难愈。气郁是气虚的结果,也是病情反复、传变的病理关键。

  “五脏六腑皆能令人咳,非独肺也”,这句经典名言说明五脏六腑的病变都可以引起咳嗽,《素问·咳论篇第三十八》对“五脏咳”有着具体的描述:“肺咳之状,咳而喘息有音,甚则唾血。心咳之状,咳则心痛,喉中介介如梗状,甚则咽肿,喉痹。肝咳之状,咳则两胁下痛,甚则不可以转,转则两胠下满。脾咳之状,咳则右胁下痛,阴阴引肩背,甚则不可以动,动则咳剧。肾咳之状,咳则腰背相引而痛,甚则咳涎。”从这段描述可以看出,“咳则心痛”、“咳则两胁下痛,甚则不可以转”、“咳则右胁下痛,阴阴引肩背,甚则不可以动”、“咳则腰背相引而痛”等症状都有着共同的特点:气机郁滞不通,不通则痛。

  “久咳不已,则三焦受之。三焦咳状,咳而腹满,不欲食饮”。三焦是人体水液代谢的主要场所,也是人体气机运行的主要通道,慢性咳嗽传变至三焦是肺气逆乱日久导致全身气机郁滞不通的结果。由于手少阳三焦经与足少阳胆经以及足厥阴肝经密切相关,所以迁延不愈的咳嗽也需要疏理三焦气机、调畅肝气。小柴胡汤是疏利少阳三焦气机的经典方剂,其原文“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴……或咳者,小柴胡汤主之。”四逆散是调和气机的名方,其原文“少阴病,四逆,其人或咳……四逆散主之。”二方都提到治疗“咳”,这说明疏利少阳三焦经气机治疗慢性咳嗽具有理论基础和方药基础。

  对这两段经文的分析我们发现,慢性咳嗽由肺脏本身到“五脏咳”、“三焦咳”,都包含着“气郁”的因素。所以说“气郁”是慢性咳嗽的一个很重要的病理因素。

 

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