老年期脑血管性痴呆(VaD)是一系列脑血管供血障碍导致脑组织损害引起的痴呆症的总称。吾师陈宝贵主任医师，业医近4O年，擅长治疗疑难杂症，尤对VaD有独到见解。笔者有幸侍诊左右，深受教诲，获益匪浅。现将其运用“定元悦神法”治疗VaD临床经验介绍如下。

1 久病必虚。久虚必及脾和肾

VaD病位在脑，病因以内因为主；病机特点以虚为主，以实为标。内因缘于脾肾两虚。脾为后天之本，后天奉养先天，脾病日久即随着年龄增长，胃气日衰，不能供养先天，必然导致肾虚，而命门火衰不能腐熟水谷，亦是脾阳不振的表现。精气亏虚。外加痰浊、瘀阻、风火相煽夹杂为患，闭阻脑脉，元神失养。丁其誉《寿世秘典·调摄》说：“胃强则肾充而精气旺，胃病则精伤而阳气衰。”脾胃为气血水谷之海，脾胃健运、气血充盈、生机旺盛，必无早衰、痴呆之理。《素问·上古天真论》说：肾脏“受五脏六腑之精而藏之”，肾内藏元阴、元阳，又肾主骨生髓。《灵枢·海论》说：“脑为髓海”，“髓海不足，则脑转耳鸣。”李时珍谓：“脑为元神之府。”王清任《医林改错》谓：“灵机记性在脑者，因饮食生气血，精汁之清者，化而为髓，由脊髓上行人脑，名为脑髓。”因此，VaD是脾肾虚衰、气血津液输布失常，人体生理、病理产物排出功能低下，导致浊气堆积，蓄于体内，损伤脑络，窍络升降不利，神机失统，灵机记性渐失。

案例：林某某，男，68岁，初诊日期：2002年2月11日。近2个月以来，行动迟缓，精神委靡，呆滞，肢末不温，舌质暗淡、边有齿痕、苔滑腻，脉沉缓。曾在某医院做头颅CT示：左侧基底节多个类圆低密度区。证属中医脾肾两虚，痰蒙神窍。治宜温补脾肾、涤痰醒脑。陈师用自拟“定元悦神汤”加减：人中白15g，血竭6g(两药共研细末，每日分2次冲服)。石菖蒲12g，郁金1Og。黄芪30g，干姜8g，杜仲15g，炒白术1Og，茯苓15g，法半夏、陈皮各1Og，桂枝8g，水煎服。每日服2次，15剂。

二诊(2月26日)：自述其精神渐爽，饮食增加，身体沉重感减轻。嘱其续服2O剂。

三诊(3月17日)：诸症减轻。肢温改变不明显，原方去干姜，加巴戟天15g，远志6g，全蝎8g，蜈蚣2条，2O剂。

四诊(4月8日)：自觉身体有劲。运动量已增加，嘱其配2料药制丸剂，服用2个月以巩固疗效。2个月后，见其精神愉快，生活如常人。

2 怪病多痰作祟，顽疾必及痰和瘀

人之精津气血贵在流通，循环不已，川流不息，故有“脑髓纯则灵，杂则钝”的观点。脾主运化、升清降浊，肾有温煦、蒸化水谷的作用，否则水津输布失常，体内生理、病理产物排出障碍，水津聚而成痰浊，堆蓄于体内化生浊毒，败坏形体、脉络，影响气血津液输布，瘀血阻窍。窍络升降不利，脑髓失养，而成VaD。脾肾两虚是机体正气亏虚之表现，然虚久必瘀。气不能为血之帅，失其运行不息之用。若阳气亏虚、阴寒内盛则血脉凝聚。阴血亏少，日久脉道枯涩，或阴虚火旺，煎熬血液，亦致血脉瘀滞。可见随着机体生长壮老的发展，脾肾已虚，血气亦由盛至衰，预示着机体衰老过程中潜在的血瘀证存在。正如《灵枢·天年》所说：“血气虚。脉不通，真邪相攻，乱而相引，故中寿而尽也。”

案例：李某某，女，64岁，初诊日期：2002年5月1日。素有脑动脉硬化病史5年，心脏病史3年。症见语言謇涩，右侧肢体活动不利，面色晦暗，眩晕，耳鸣，大便秘结，舌质暗红、有瘀点、苔黄腻。脉弦滑；血压190／120mmHg(1mmHg一0．133kPa)；脑CT示：左侧基底节2个类圆低密度区，CT值24Hu。中医辨证为痰瘀阻塞，日久化火伤阴，风火上扰。治宜行痰祛瘀，育阴醒脑。陈师用“定元悦神汤”加减：人中白1 5g，血竭6g(两药共研细末，分2次冲服)，石菖蒲12g，郁金1Og，黄芪60g，川芎8g，桃仁1Og，红花1Og，全蝎8g，丹参15g，赤芍1Og，熟大黄1Og，钩藤15g，胆南星1Og，天竺黄1Og，15剂。

二诊(5月2O日)：眩晕、耳鸣及便秘减轻，血压1to／100mmHg，效不更方，嘱其续服20剂。

三诊(6月11日)：苔黄腻、脉滑等痰火症状减轻，上方减去胆南星，加地龙10g，蜈蚣2条，按比例制丸剂，每丸10g，每日2次，连服3个月。3个月以后追访，语言表达能力正常，生活如常人。

3 主方加减，分别论治

VaD是机体复杂的生理、病理过程，虽虚以脾肾两虚为主，实则集中在痰浊、瘀血两大类，然这种虚损与实滞并不是孤立的，而是互相影响、互为因果的，故古人有“痰夹瘀血，遂成窠囊”，“瘀血既久，化为痰水”。陈师汲取前人经验，如《问斋医案》说：“痰本津液精血之所化，必使血液各守其乡，方为治疾大法，若但攻痰，旋攻旋化，势必攻尽血液脂膏而后已”，从而提出了“治痰要治血，血活则痰化”的原则，使达到“将化未化之痰，行之归正，已化之痰，攻而去之”的目的，拟用“定元悦神汤”。方中主药以人中自、血竭、石菖蒲、郁金为主。人中自、血竭，其咸平、无毒，走诸窍，消瘀血，去脏腑诸邪，祛瘀生新，使心神安宁，脑窍遂醒。石菖蒲，《本经》言“通九窍⋯ ⋯不忘，不迷惑”。郁金有加强祛瘀、清心醒脑之功。随疾病发展之状况、脏腑虚实之偏盛而各有加减，分别论治，获得良效。