冠心病心绞痛属于中医学 胸痹! 、 胸痛! 范畴。女性在进入更年期后冠心病心绞痛的发病率往往增高, 临床上除常见心悸、胸痛、胸闷等症状外, 还出现妇女更年期的一系列症候群。患者常常主诉较多, 治疗上如单用西医扩冠药疗效欠佳。近年来, 在治疗该类患者方面, 发现其中表现为心肾阴虚或肾虚肝郁两型较多见, 故仅给小剂量扩冠药治疗, 而以中医辨证治疗为主, 获到良好效果。现结合临床病例总结如下。

心肾阴虚型

临床多表现为心悸, 头晕耳鸣, 失眠多梦, 心烦, 腰膝酸软, 心前区灼痛或闷痛, 月经紊乱, 经量少。舌质红或暗红, 苔薄白, 脉细数。此型多属素体阴虚, 或思虑过度, 耗伤营阴; 或痰热灼伤心阴, 致心肾阴虚, 虚火内炽,营阴涸涩, 心脉不畅。治宜滋补心肾, 活血通脉。

病例1: 患者某, 女性, 50 岁。反复心前区疼痛2 年,呈灼痛或刺痛, 疼痛向左肩部放射, 每次发作持续5 -10min, 每天发作l- 2 次或数天1 次。劳累则加重, 含服硝酸甘油可暂缓解。月经紊乱两年余, 经量少。常面部烘热或发红, 汗出, 心悸心烦, 头晕耳鸣, 失眠多梦等。体格检查: 舌暗红, 舌苔少, 脉细略数。血压: l4/ 12kPa,神志清, 呼吸平稳。两肺未闻及音。心界不大, 心率92次/ min, 各瓣膜听诊区未闻及杂音。实验室检查: 胆固醇6􀀂9mmol/ L, 甘油三酯2􀀂 1mmol/ L。心电图检查: ST􀀂 ∀ ,avF, V4- 6 双向或倒置。X 线检查: 心肺未见实质性病变。中医诊断: 胸痹, 辨证: 心肾阴虚, 心血瘀阻。西医诊断: # 冠心病不稳定型心绞痛; ∃ 更年期综合症征。治疗上, 西医予消心痛l0mg/ 次, 一日3 次, 谷维素30mg /次, 一日3 次。中药治以滋养心肾, 活血止痛。处方自拟益气活血汤加减: 太子参30g , 麦门冬15g , 生地黄15g ,枸杞子15g, 女贞子15g , 田七15g ( 先煎) , 丹参30g , 木香12g( 后下) , 沉香12g ( 后下) , 延胡索l5g 。每日1 剂,水煎服, 分两次服。患者连服2 周后, 临床症状减轻, 心绞痛发作次数减少, 服药5 周后临床诸症均消失。

按: 本例患者心悸心烦, 失眠多梦, 头晕耳鸣, 心前区灼痛, 舌暗红, 苔少, 脉细等, 为心肾阴虚, 心脉不通之证。根据 虚则补之, 实则泻之! , 不通则痛, 通则不痛! 的理论, 予太子参、麦门冬、生地黄、枸杞子、女贞子滋养心肾; 丹参、田七活血通脉; 木香、沉香、延胡索理气止痛。诸药合用, 达到通补兼顾, 标本同治的目的。

肾虚肝郁型

临床主要表现为心前区疼痛, 两胁胀满, 善太息, 头晕耳鸣, 腰膝酸软, 月经量少或绝经, 舌红或暗红, 苔白,脉细弦。此证多因劳倦内伤导致肝肾阴虚, 水不涵木, 木失条达, 气滞血瘀, 心血瘀阻所致, 治宜滋养肝肾, 行气活血。

病例2: 患者某, 女性, 53 岁。停经3 年, 常有心烦易怒, 面部灼热, 汗出, 两胁胀痛, 善太息。近2 年多反复心前区疼痛阵发, 伴心悸。检查: 舌红, 苔白, 脉细弦。血压16/12􀀂5kPa, 双肺未闻音。心界不大, 心率88 次/ min,律齐, 未闻及杂音。实验室检查: 血常规正常; 血胆固醇6􀀂 8mmol/ L, 甘油三酯2􀀂1mmol/ L; 心电图检查: ST. V3-6 倒置。中医诊断: 胸痹; 辨证: 肝肾阴虚, 气滞血瘀。西医诊断: 冠心病, 心绞痛; 高脂血症; 更年期综合征。治疗上西医予消心痛、肌苷、谷维素等, 中药予滋养肝肾, 行气活血。用养血活血汤加减: 熟地黄15g, 白芍药15g, 枸杞子15g, 沙参15g, 川楝子10g, 枳壳12g, 郁金15g, 柴胡10g, 丹参30g, 田七15g( 先煎) , 延胡索15g, 木香10g( 后下) 。每日1 剂, 水煎服, 分两次服。患者服药10 剂后胁胀痛减, 心前区疼痛减轻。连续用药30 天, 临床症状完全消失。以后隔天服药, 巩固疗效。

按: 本病例为53 岁绝经期妇女, 由于长期肾气渐亏,肾阴不足, 水不涵木, 故肝失所养, 木失调达, 气滞血瘀。肝气郁结, 则血行不畅, 心血瘀阻, 故可见临床诸症。方中以熟地黄、白芍药、枸杞子、沙参滋养肝肾; 郁金、枳壳、柴胡、川楝子舒肝行气, 丹参、田七活血化瘀; 木香、延胡索行气止痛。

讨论

冲任虚损, 天癸渐竭, 肾气渐虚, 肾脏精气不足, 心血瘀阻是妇女更年期综合征合并冠心病心绞痛的基本病因病机。故所以补肾养肝, 行气活血是治疗本病的基本原则。同时由于肾水不足, 不能上济于心, 常导致心肾不交, 心阴亏损, 心神失养, 水不涵木, 木失条达, 肝气郁结。故在临床治疗中, 还应根据主要症状论治, 才能收到更好的效果。