五、结核性腹膜炎

（一）概述
结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的一种慢性弥漫性腹膜感染，绝大多数继发于其他结核病灶，可由腹腔内器官的结核病灶直接蔓延而来。亦可由血行播散而致病。按其病理改变可分为渗出型，粘连型和干酪型的三类。

对本病可综合以下几点作出诊断：青壮年患者伴有腹膜外结核，尤其是肺、肠、胸膜或女性内生殖器官结核者；发热原因不明达两周以上，伴消瘦、乏力、盗汗、食欲不振、腹痛、腹泻等症状者；体检发现腹水，腹部压痛，腹壁柔韧或腹内肿块等体征者；血白细胞计数与分类在正常范围或轻度增高，血沉增速，腹腔穿刺获得渗出性腹水者；胃肠X线检查发现腹膜粘连、肠结核、肠梗阻、肠系膜淋巴结核等征象者。

据本病患者临床表现有发热，盗汗，消瘦，腹痛，腹内肿块，腹胀大等分析，本病属中医学的痨瘵、腹痛、积聚、鼓胀等范畴。

腹痛，腹胀大、腹内积块、发热是本病的中心证候。腹痛以持续性隐痛或钝痛为多，但亦有阵发性者，疼痛多位于脐周、下腹或全腹；偶有腹部特殊的揉面感，少数患者压痛严重且有反跳痛。腹胀大感起时即有，但多不见腹部膨隆，也无明显腹水；此后，本病以腹胀为主者约占2/3，但腹部发现有腹水体征者仅占1/3，腹水量以中量或小量为多见，腹部可触及肿块，位于脐周及其它部位，腹块大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节状，容易误诊为肿瘤或与腹内肿大的脏器混淆，发热者占67%—95%，热型以低热中等热为最多见。一般为午后潮热，有时亦有壮热持续不退者，发热时多伴有盗汗。轻者睡眠中盗汗蒸蒸而出，醒后渐收，重者通身如浴。

本病多因正气虚弱，痨虫侵袭所致，其病程长，病变表现复杂多样，发病之初即可见气阴两虚，水湿停聚，痰瘀凝结证类，而各证类间又相互交叉及互相转化，如气阴两虚证，脾肾受损，运化失司，水道不通，则水液内停，而表现为水湿停聚证，而水停成痰，气虚脉道滞涩，血停成瘀，则成痰瘀凝结证。

（二）病因病机
正气虚弱：凡先天禀赋不足，后天失于调养，均可导致正气虚弱，在正气怯弱的基础上，“瘵虫”乘虚而入，引起发病。诚如《古今医统。痨瘵门》所说：“凡此诸虫……着于怯弱之人，……日久成劳瘵之证。
感染“痨虫”：其感染的途径，可由肠结核直接蔓延到腹膜，也可由盆腔内结核病灶蔓延而至，少数病人可由血行播散所致，痨虫侵犯腹膜，是本病发生的条件。
本病患者多数起病缓慢，临床证候缺乏特异性,表现为发热、腹胀或痛，但少数病人可发病急骤， 主要表现为急腹痛或突然高热。
本病病位在腹部，由于腹部为足三阴经脉循行之处，因此与肝脾肾密切相关，本病的病性为本虚标实，虚实错杂，以气阴两虚为本，气滞、血瘀、痰凝、水聚为标。
痨虫侵袭人体之后，人体的正气势必与之相争,若邪盛大正虚则为病势进展，若正胜邪退则病势向愈或病情好转。
病变过程中病机是不断转化的。主要决定于痨虫的致病力、数量与人体正气（抗邪能力）之间的力量对比，若人体正气虚弱，抵抗力降低，大量的致病力强的痨虫入侵，则表现为邪盛正虚的急性发病；若痨虫的致病力较弱，人体又已具有一定的抵抗力则表现为虚实夹杂的慢性病变过程。

（三）辨证论治
扶正祛邪为治疗本病之大法，气虚者益气，阴虚者滋阴，抗痨杀虫，以绝其致病之因。瘀血阻滞者兼用活血化瘀，水湿停聚者可用化湿利水。
1、气阴两虚：痨虫入侵，伤阴耗气，可导致阴虚内热。可见午后潮热、手足心热、盗汗、颧赤、消瘦、舌红，脉细数。气虚则面色皓白，倦怠乏力、舌淡、脉细弱。腹痛腹胀则属气滞。
治宜：益气养阴。方用四君子汤合清骨散加减。银柴胡 地骨皮 青蒿 肥知母 百部 太子参 炒白术 茯苓 麦冬 黄精 玉竹方中太子参、白术、茯苓、黄精、玉竹、麦冬益气养阴，青蒿、银柴胡、地骨皮，知母清虚热，百部与黄精，玉竹并能抗痨杀虫。腹胀腹痛可加延胡索、川楝子。

2、水湿停聚：劳瘵日久，肺虚耗夺脾气以自养则脾亦虚，脾虚不能运化水湿，水湿内聚。故见腹大胀满，按之如囊，小便短少，纳食呆滞或大便溏薄，苔白腻，脉弦缓。
治宜：化湿利水。方用：中满分消丸加减。药为厚朴 枳壳 片黄芩 半夏 茯苓 泽泻 猪苓 大腹皮 车前子 百部。方中茯苓、泽泻、猪苓、大腹皮、车前子利水消胀；厚朴、枳壳、半夏化湿理气宽中；黄芩清郁热；百部杀痨虫。无腹泻便溏兼有便秘者，可加大黄。

3、痰瘀凝结：痨虫侵袭腹部，致气机阻滞不畅，痰凝血瘀，以致形成瘀积，腹内有块，腹大而坚或腹痛；舌质紫暗或有瘀点，脉细涩，为瘀血内阻之征象。或见腹痛腹泄、呕吐便秘之证。治宜：活血化瘀，化痰软坚方用：血府逐瘀汤加减。药为柴胡 枳壳 京赤芍 当归 净桃仁 红花 川芎 生地黄 百部 海蛤粉 鳖甲 京三棱 莪术。方中赤芍、当归、桃仁、红花、川芎、三棱、莪术活血化瘀；海蛤粉、鳖甲化痰软坚。柴胡、枳壳理气；百部杀痨虫。

（四）转归与预后
本病病程较长，临床表现多种多样，病变过程中各证类可交叉重叠或互相转化。如气阴两虚，脾运失司，腹水明显，则可转为水湿停聚证，水湿停聚而血行瘀阻，痰浊内生，瘀积形成，又可兼有痰瘀凝结证。治疗当权衡其标本轻重缓急，灵活处理，若卒然腹部剧痛，伴有呕吐，便秘，则提示本病转化为走哺重证（肠梗阻）宜用肠粘连缓解汤之类通腑泻实；若腑实不解，腹痛拒按，应会同外科共商手术治疗。
本病患者的预后与病变的类型密切相关。渗出型者的预后较佳。粘连型者次之，干酪型者最差。持久发热，胃纳呆滞，迅速消瘦，并发走哺重证者为不佳现象。积极开展中西医结合治疗，合理地选用抗痨西药，保证有充分的剂量，足够的疗程，也为决定本病预后的关键。

（五）其它方药
另曾有报导用五参五皮饮等方式治结核性腹膜炎，现摘录如下供大家参考。

（1）五参五皮饮 魏长春
组成 丹参9克 苦参3克 西党参9克 北沙参9克 玄参12克 丹皮9克 青皮3克 生黄芪皮9克 地骨皮 9克
制用法 先将药物用适量清水浸泡30分钟，再煎30分钟，每剂煎2次，将2次煎出的药液混合，每日1剂，早晚各服1次。
功用 调和气血
主治 久病正虚之结核性腹膜炎，症见腹胀痛，时有潮热，脉弦滑，舌深红者。

（2）单味蟾蜍心 梁学恭
组成 中华大蟾蜍（亦名癞蛤蟆）之新鲜心脏1—2个。
制用法 取出活蟾蜍心脏，洗净，直接吞服，每日1—2个，每次只服一个。
功用 破腘结，行水湿，化毒，杀虫，定痛。
主治 结核性腹膜炎；结核性淋巴结炎；恶性肿瘤；泛发性湿疹。

六、乳腺结核

（一）概述
乳腺结核中医称乳痨，是妇女乳房部的结核性疾病。因其病变后期常有虚痨表现，故名乳痨。溃后脓液稀薄如痰，所以又名乳痰，其特点是：病程进展缓慢，初起乳房内有一个或数上结块如梅李，边界不清，皮肉相连。本病临床少见，约占所有乳房疾病的1%，多发于20—40岁的已婚、生育妇女。
乳痨病名最早见于明《外科理例》中说：“妇乳内肿一块如鸡子大，劳则作痛，久而不消，服托里药不应，此乳痨症也”。《外科大成》论症更为详细，其说：“乳房结核，初如梅子数月不疗愈，渐大如鸡子，串延胸胁，破流稀脓白汁而内实相通，外见阴虚等症。”不但叙述了局部症状，而且还指出了阴虚的全身情况，《医宗金鉴》还指出：“形势虽小，不可轻忽，若耽延日久不消，轻成乳痨，重成乳岩。”其实不是轻与重的问题，而是早期乳房结核的肿块，不易与乳岩鉴别，至后期瘘管或溃疡形成，诊断并不困难。

（二）病因病机
多因体质素虚，肺肾阴亏，阴虚则火旺，火灼津为痰，痰火凝结成核，或肝郁化火，耗损阴液，痰凝气郁所致。该病初起：乳中 一个或数个结块，大小不等，边界不清，硬而不坚，推之可动，皮色不变，不痛或微痛，舌苔薄白，脉象弦滑。成脓期：结块渐大，皮肉相连，皮色不红或微红，肿块变软，形成脓肿，常可延及胸胁、腋下，舌苔白或黄，脉数等。脓肿溃破后，形成一个或数个溃疡，出败絮样稀薄脓液，或日久形成乳漏，身体瘦弱，伴有潮热盗汗，食欲减退，舌质红而少红苔，脉象细数等。即前人谓“疮痨”之症。

（三）辨证论治

1、内治 《外科大成》中说：“初起宜……蒌贝散消之，已成者用瓜蒌散调之，兼八珍汤加姜、炒香附、夏枯草、蒲公英补之；已成者必见阴虚等证，兼用六味地黄丸料，以培其本。”可见对本病的治疗方法论述较详，对临床治疗有一定指导价值。初起为肺肾阴虚，肝郁痰凝，治宜疏肝解郁，滋阴化痰用开郁散合消疬丸加减。药有柴胡、当归、白术、茯苓、香附、郁金、天葵草、全蝎、白芥子、炙草等。成脓：脓已成而不破溃，治宜托里透脓，透脓散加味，药用当归、生黄芪、炒山甲、川芎、皂角等。溃后：阴虚者，养阴清热，用六味地黄汤合清骨散加减；气血虚者，宜调补气血，香贝养荣汤加减。不论已溃未溃，均可兼服小金丹或苓部丹，（黄芩、百部、丹参）。

2、外治
（1）初起：用阳和解凝膏掺桂麝散敷贴。
（2）成脓：波动明显宜切开排脓。
（3）溃后：八二丹药线引流，红油膏盖贴，腐脱肉鲜，改用生肌散、生肌玉红膏，形成瘘管，用白降丹或红升丹药捻条插入，脓尽后改用生肌散。张予曾用二甲消坚汤 [内蒙古中医药1986（3）6]治疗乳房结核 药用鳖甲 牡蛎 海藻 夏枯草各18克 柴胡12克 连翘12克 瓜蒌 蒲公英各20克 24例治愈13例，显效6例，好转5例。

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