病案２

　　患者，男，36岁，1999年6月1日初诊。

　　主诉：黄疸半月余。患者1个月前曾发高热2天，到某院门诊诊治，服中西药(具体不详)3天后体温逐渐降至正常，但全身出现黄染，尿色深黄如茶，即住院治疗。实验室检查：总胆红素(TBIL)1050ｕmol／L，直接胆红素(DBIL)604ｕmoL／L，肝功能基本正常，甲肝抗体(+)，余病毒检查均阴性。行逆行胆管造影检查，确诊为硬化性胆管炎。患者住院15天，经治疗效果不显，实验室检查总胆红素(TBIL)停留在600ｕmol／L以上，遂来北京中医医院就诊。

　　患者述乏力重，自汗盗汗，尿深黄，大便色发白或稀而不爽，每天3～4次，全身皮肤瘙痒，纳食尚可。舌质暗，苔白厚，脉沉弦。

　　证属气虚湿热阻滞，胆道不利。治宜益气清热利湿，活血利胆退黄。

　　处方：生黄芪100克，茵陈10克，藿香10克，杏仁10克，橘红10克，柴胡10克，赤白芍各15克，当归10克，香附10克，泽兰10克，金钱草10克，车前草10克，白茅根30克，藕节10克，蒲公英10克，猪苓10克。

　　服药40剂后，黄疸明显消退，乏力减轻，自汗、盗汗止，皮肤瘙痒仍如前。复查总胆红素(TBIL)113ｕｍｏｌ／L。前方加强凉血燥湿之力，加地肤子、苦参、苍术。

　　又服20剂，患者皮肤瘙痒渐瘥，肝区稍不适，胸闷，下肢沉重。实验室检查总胆红素(TBIL)降至42ｕｍｏｌ／L。上方去地肤子，加白术、旋覆花、生赭石加强健脾燥湿、化痰活血作用，继服20剂后，黄疸全消，小便色正常。复查胆红素均降至正常。再加茯苓、青皮、白芍扶其阴，固护脾胃，巩固治疗，以获全效。

　　病案分析

　　重视辨证，首先分清虚实

　　病例１两胁胀满，食后胃脘堵胀，呃逆纳差，属肝胃不和。治疗在疏肝和胃的基础上清利湿热，活血化痰退黄。首方即用旋覆花、生赭石、醋柴胡、香附、白蔻仁、郁金重镇降逆，理气和胃。

　　病例２乏力重，自汗盗汗，大便稀，每天3～4次，证属正气亏虚，治疗补气扶正为重点，兼清利湿热、活血利胆。首方重用生黄芪100克，补益正气；以杏仁、橘红和胃化痰，时刻顾护胃气，缓缓图之；旋覆花、生赭石重镇之力过强，恐伤正气，待正气渐复后才用。关幼波先生在具体的辨证指导下加以施治，分清虚实抓重点，获得奇效。

　　解毒活血化痰，贯彻始终

　　黄疸或为外感湿热疫毒，或为湿热内蕴，日久酿毒，湿热夹毒胶固难解，瘀阻血脉而发病。湿热邪盛助其毒势，毒盛湿热鸱张，两者成为互助之势。毒邪不去，湿热难解，黄疸难消，故退黄必解毒。黄疸为湿热瘀阻血脉而成，病在血分，故治黄当从治血入手，活血凉血。湿郁化热，热煎液成痰，痰阻血络，血液瘀滞，而致痰瘀互结，气机阻滞，脉道不通使黄疸加重，故治黄必化痰，化痰又当结合理气、活血之法。病例１中以旋覆花、生赭石活血化痰降逆气；杏仁、橘红化痰和胃；党参、白术健脾燥湿；藿香醒脾，助水湿运化；黄芩、草河车清热解毒；泽兰、郁金、藕节、香附活血行气；车前子利水湿；金钱草、茵陈清热解毒，利湿退黄。病例2中以生黄芪益气运化水湿，通行血脉；茵陈、车前草、蒲公英清热解毒，祛湿退黄；杏仁、橘红化痰和胃；白芍、当归养血行血；柴胡、香附、泽兰、白茅根、藕节理气活血兼利血分湿热。两例虽然辨证不同，治法各异，但都离不开解毒、活血、化痰，终使黄疸得以消退。

　　后期扶正祛邪，以治根本

　　疾病后期，邪退正衰，关幼波强调加强扶正作用，使正气恢复，邪气尽除，斩草除根，以防邪气死灰复燃，达到根治的目的。病例１在邪退过程中，逐渐加重补益药物，先用生黄芪皮，后改生黄芪，不断加量，最后加冬虫夏草、西洋参补肾益气。病例２始终以扶正祛邪并行，后期合用健脾和胃固营的茯苓、青皮、白术、白芍以收全效。

　　重视气血辨证，倡导八纲结合气血的“十纲辨证”是关幼波的基本学术思想。慢性疾病、疑难疾病从“痰瘀”论治，是关幼波的经验特点。针对黄疸，关幼波认为，该症系湿热入于血分，痰湿瘀阻血脉，胆液外溢而发病，强调应从血分论治，在活血解毒、化痰通络基础上辨证施治。

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