赵荣莱教授是全国著名中西医结合消化科专家,全国第一批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。其在50余载的医疗生涯中,对功能性胃肠病的诊断、治疗见解独到。现将随诊赵老治疗胃食管反流病的经验简述于下。

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)系指胃内容物反流入食管,引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。现代医学认为,GERD是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病,其主要发病机制是抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜的攻击作用。近年来,随着人们生活方式的改变,其患病率有升高趋势。北京、上海进行的流行病学调查预测,GERD的患病率为5.77%[1],且北京地区GERD相关症状的发生率为10%[2],上海地区为7.68%[3]。其典型症状为烧心、反酸;一些不典型症状有嗳气、上腹痛、恶心、胸骨后痛;食管外表现如哮喘、慢性咳嗽、咽部异物感、声音嘶哑等。这些症状常使患者感觉不适甚至痛苦,生活质量下降。GERD属中医学“胃脘痛”、“嘈杂”、“吞酸”、“呃逆”、“呕吐”、“气噎”等范畴,多由寒热食滞等诸邪内阻,导致脾胃虚弱,兼之肝郁气逆,引起脏腑失调、胃失和降上逆所致。其总的病机为胃失和降,胃气上逆。GERD的治疗多以健脾和胃、泻火降逆为主。赵老宗东垣之法,在辨证论治的基础上从调理脾胃升降功能着手,并配以宽胸快膈之法,每获良效。

1重视脾胃升降功能

脾胃升降学说是中医理论的重要组成部分。脾胃居中焦,属土,“脾宜升则健,胃宜降则和”。胃纳脾运,燥湿相济。升降相因,则气化氤氲,生化气血津液,灌输脏腑经络、四肢百骸。脾胃为气机升降之枢纽,胃为水谷之海,谷食入于胃,经过胃的腐熟消化作用,通过脾气将精微、津液、营卫之气上输心、肺,下归肝、肾,敷布四肢,充养肌肉,运行周身,并将糟粕排出体外。升降正常则安,升降失常则乱。赵老认为,功能性胃肠病多有脾胃升降失常的表现。患者多因饮食失节、感受外邪,或者情志不畅而致胃气失于和降,脾气失于升清。赵老认为,GERD治疗的重点应是升发脾气,舒展胸阳,使食管得以宣通,膈胃之气得以和降。在临床多从脾胃入手,在脾调其升运,在胃促其和降。脾气健则清气得升,运化有力,胸阳可展,膈中寒气可消;胃气和则浊阴得降,膈气随胃气而降,膈噎之气可利。

2对于主要症状的认识

GERD患者主要表现为烧心不适、胸膈满闷、嗳气频作、咽紧不利、有梗塞感、反酸、反食,甚或胸背胀痛、吞咽难下,严重时气塞胸中,膈噎不通。赵老认为,烧心主要责之于郁热伤及阴分,或素体营阴不足;吞酸可由胃热、胃冷引起,不同之处在于胃热上壅,胃脘多灼热;胃寒则厥气上逆,食已吞酸、胃脘冷痛。此外,肝郁气滞或肝郁化火,横逆犯胃也可吞酸。赵老还认为,胸膈痞满、嗳气频作与咽喉不利常同时并见,往往嗳气后胸痞得减,咽部舒畅,异物感消失。胸膈痞满若嗳气或太息后减轻,为气滞胸满;湿阻上焦则胸臆不舒;胸阳不运则胸背痞满而胀;噫气不舒多为阳郁胸满。至于反食、吞咽不利属中医“食噎”范畴。传统观点认为,此多因“脏冷津少不能传行饮食”或“气血亏损,复因痰生阻塞道路,气上不下”所致。赵老从现代医学出发,认为其原因为“食管推进性蠕动减弱甚至消失,食物不能及时下行至胃”所致。

3临证用药

在临证时,赵老本着调理脾胃升降的原则,常用苍术健脾、运脾以升清;瓜蒌宽胸,利气,散结;合吴茱萸、丁香宽展胸阳,温胃散寒;配黄连为左金丸意,吴茱萸、黄连之苦寒,丁香、柿蒂之苦平,寒热兼济以降气止嗳;气滞胸膈为本病必有证候,故用木香、梭罗子理气宽胸;香附生用上行胸膈;青皮疏肝泻肺,破滞气,治冷膈;石斛生津,反佐以制丁香、吴茱萸之辛温。全方健脾温胃、舒展胸阳、和胃降逆、快膈宽胸。若湿阻加石菖蒲、藿香;血瘀加莪术、当归、川芎;食积加鸡内金、焦三仙。对“咽部发紧,不利,有异物感,吐之不出,咽之不下”等“梅核气”症状,在上方中加入理气化痰、宣肺利咽之品,如半夏、厚朴、杏仁、苏叶、苏梗、枇杷叶、桔梗、马勃、射干、牛蒡子等,每择1～3味,可使肺胃之气同降,宣肺利咽,化痰散结。

4验案举隅

患者,33岁,2007年5月24日初诊。病史两个月,吞咽不利,甚则吞咽胸痛,有噎塞感,反食,烧心,嗳气,无明显反酸,胃纳减,二便尚调,舌淡红,苔薄白,脉弦细。胃镜示:反流性食管炎改变,慢性浅表性胃炎。食管测压示:食管下段括约肌高压。证属脾胃不和,胃气上逆。治宜健脾和胃,宽胸降逆。处方:薤白10g,苍术15g,木香10g,香附12g,姜半夏10g,刀豆10g,竹茹10g,吴茱萸3g,黄连3g,桔梗10g,枳壳10g,生甘草10g,马勃10g,乌药10g,牛蒡子10g,炒莱菔子15g。7剂,水煎服,日两次。二诊:药后症状明显改善,但饮食不慎即有反酸,脘腹胀满,舌淡红,苔薄白,脉细滑。上方去苍术、吴茱萸、黄连、生甘草、马勃、牛蒡子,加厚朴10g,乌贼骨18g,煅牡蛎15g,藿香15g。继服7剂,诸证平稳,遂以原方加减巩固疗效,1个月以后食管测压复查示:食管下段括约肌压力减低。

按:条达、疏理中焦气机是治疗消化道动力障碍为主的功能性脾胃病的关键。在遣方用药上,宜轻清,宜温和,勿使厚味滋腻及大苦大寒之品碍脾伤胃。对于功能性胃肠病的治疗,在辨证的基础上宜用健脾益气、理气和胃之法。