辨特征症后用方

　　在方证对应的运用上，尤其重视把握特征性的症状。临床上不管是什么病，不管患者的表现多么错综复杂，只要能发现某一方证的特征性表现，就紧紧抓住这一特征性表现，确定为某“方证”，径投该方予以治疗。

　　如临床上运用清暑益气汤，李东垣原治症为四肢困倦、精神短少、懒于动作、胸满气促、肢节沉疼、或气高而喘、身热而烦、心下膨痞、小便黄而少、大便溏而频，或痢出黄糜，或如泔色，或渴、不思饮食、自汗体重，或汗少者。在以上诸多症状中，如见四肢困倦、胸满身重、便溏溲赤、口渴白汗，苔腻脉虚，即为清暑益气汤证的特征性表现，可用其加减治疗。

　　辨治脾胃病的方证对应经验，列举如下：1.沙参麦冬汤证的辨证要点为：咽干口渴，舌红少苔或无苔，脉细数；2.三仁汤证的识证要点为：体重肢倦脘痞，舌质暗红，舌苔白腻；3.甘露消毒丹证的识证要点为：身热困倦，胸闷腹胀，咽喉肿痛，舌红，苔白厚或黄；4.蒿芩清胆汤证的识证要点为：寒热似疟，胸胁胀满，舌红，舌苔黄腻；5.温胆汤证的识证要点为：呕恶、心烦、不眠、苔腻；6.藿香正气散证的识证要点为：恶寒发热、恶心呕吐或肠鸣泄泻、舌苔白腻；7.补中益气汤证的识证要点为：体倦肢软、少气懒言、舌淡脉虚；8.参苓白术散证的识证要点为：饮食不化、脘痞乏力、肠鸣泄泻、舌淡苔白腻、脉虚缓。

　　复合方证用合方

　　小柴胡汤来自《伤寒论》，温胆汤来源于宋代陈无择之《三因极一病证方论》。

　　其组成为柴胡10克，黄芩10克，法半夏10克，陈皮10克，茯苓30~50克，竹茹10克，枳实10克。功能为清胆和胃，理气化痰。本方用治胆胃不和，痰热扰动之虚烦不寐、胸满、口苦、惊悸或呕吐呃逆及癫痫等病证。

　　如柴胡温胆汤从方证对应的角度分析，此方的临床识证标准为：1.枢机不利，痰热上扰清窍所致的头痛、眩晕、耳鸣、耳聋，舌质红，苔薄白或白厚，脉弦、缓；2.枢机不利，痰热上犯心窍出现的心神不安、少言寡语、或哭笑无常、言语错乱、记忆力下降、失眠、纳差，苔白厚腻，脉缓或滑；3.枢机不利，湿热下注导致的经带异常；4.枢机不利，湿热阻滞胆腑所致的剑突下方疼痛或压痛，恶心厌油，舌质红，苔白厚，或薄黄、黄厚；5.枢机不利，痰热阻于胸膈出现的胸满胁痛、心烦胸闷，眠差，脉弦，心情紧张、忧虑，甚至恐惧等。

　　简言之，本方所主证候，不论其来路如何，而其病机属湿（痰）热内阻，或影响胆胃，或上扰心窍、清阳，或使三焦不利。若见胃脘痞闷、胸满胁痛、口干口苦，舌红苔白或黄厚，脉弦或滑者，均可用其清热化痰、理气和中。

　　如治夏某，女，68岁，2009年11月28日因“进食后胃胀数年”就诊。诉数年来进食不易消化，胃脘胀满，时有右胁疼痛，口中黏腻，口干喜冷饮，偶有头昏，睡眠欠佳，舌质红绛、苔白黏，脉滑。BP：110／70mmHg。11月20日B超提示：肝肋下1．2cm，右肾小囊肿。

　　证属痰热蕴结胸脘，上扰清阳，方用柴胡温胆汤加味：柴胡10克，法半夏10克，陈皮10克，黄连10克，瓜蒌10克，藿香10克，佩兰10克，夏枯草10克，郁金10克，川芎10克，苏梗10克，茯苓50克，7剂后胃脘胀满好转，仍有口干，小便黄，舌红苔白，原方加淡竹叶15克，滑石10克，7剂之后诸症好转，原方改用丸剂继续服用1月告愈。

　　《临证指南医案》说：“脾宜升则健，胃宜降则和。”故在治疗脾胃病时，常根据患者的具体病情酌加党参、茯苓、白术之类补气升清药，或佐柴胡、郁金、香附之类调肝升清药，并配伍半夏、枳实、沉香、苏子等和胃降逆之品，如此升降相因，提高了临床疗效。

　　小结：所谓方证，是中医用方的指征和证据，也称为方剂主治。方指方剂、复方，证指证候。方证对应指一方与一证相对应，一方与一证相适应的状态。用方证对应的方法对患者病情进行辨证，即有是证，用是方。要运用好温病方证对应原则，首先是原汁原味地理解经典温病方证理论，例如方证对应原则中方证相应、汤证相应。其次是把握四结合：辨病与辨证相结合，辨舌（脉）与辨因相结合，通治方与专治方相结合，方证对应与辨证论治相结合。再次才可能在此基础上有所心悟，寻找方与证的对应点以及方与病的契合点，明确方对证的作用方式及病证的内在联系，是提高中医临床疗效的关键。

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　　吕文亮，湖北中医药高等专科学校校长，教授，博士生导师，为全国名老中医药专家梅国强教授学术经验继承人，长期从事《温病学》的教学、临床及科研工作，擅长运用方证对应体系指导临床，对脾胃病的研究尤为深刻。

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