脾胃分论、育养胃阴, 一直被认为是叶桂对东垣脾胃学说的发展。以叶氏临证医案言, 宣通胃阳法治疗胃肠病更为突出。叶氏认为: 脾为阴土, 胃为阳土, 脾主运化, 胃主受纳; 胃纳失常则纳减不能食, 食后胃中嘈杂, 脾运无力则食后作胀, 饮食不为肌肉。叶氏深感“胃阳不旺, 浊阴易聚, 医者知腑阳易通, 自有效验”[ 1] 185。叶案中如食欲不振、食谷不化、口淡无味、便秘以致肿胀、积聚、痞满、噎嗝反胃、噫嗳、呕吐、泄泻、疟痢等症,多有因胃阳不足、胃阳大伤所致者, 故常用高良姜、草果、红豆蔻、厚朴、生香附、乌药等组合为温运胃腑阳气之方。本文试就其理论与临床的结合予以探讨。

胃阳不旺, 浊阴易聚

这是叶氏实施“宣通胃阳”法的理论依据。运化水湿浊邪是脾阳的功能, 脾阳亏虚运化失职,可导致饮食不化、脘腹胀满、大便溏泄或水湿停滞、四肢浮肿等病症。其实, 胃之阳气的充盛和畅达, 亦与水湿浊阴的正常化解相关。故叶桂认为,胃之阳气不旺, 同样可致湿浊凝聚为患, 饮食不化、胃脘胀痛、呕吐清涎、噎嗳反胃等症候往往因胃阳虚寒、降纳失职所致。脾属脏阴宜藏, 所谓藏而不泻者也; 胃属腑阳宜通, 所谓泻而不藏者也,因此“治腑以通为补, 与治脏补法迥异”, 通阳则浊阴不聚,“守补恐中焦易钝”[ 1 ] 212,“通补为宜,守补则谬”[ 1] 591。用药不宜选黄芪、白术、山药、甘草等甘守入脾之品, 而当用枳实、半夏、厚朴、橘红、茯苓等流动通阳之品。所谓“枳半通阳明之滞”、“厚朴通阳明”、“橘红宜通缓痛”、“茯苓通胃阳”[ 1 ] 211等, 皆叶氏用药的切身体验。故《临证指南医案􀀁 脾胃》 确立了“胃阳不旺”,“胃宜通补”的治疗观。如治高某“脉软小带弦, 知饥不欲食, 晨起吐痰。是胃阳不足, 宜用外台茯苓饮”;“脉濡自汗, 口淡无味, 胃阳惫矣。”遣以人参、淡附子、淡干姜、茯苓、南枣为治。脘中胀痛, 呕涌清涎则用人参、半夏、茯苓、生益智仁、生姜汁、淡干姜等组方; 积聚患者 暮夜痛发,阳微, 阴浊乃踞! 则以人参、吴萸、半夏、姜汁茯苓、炒白芍“温通阳明”[ 1] 233。治某“老人积劳久虚, 因渴饮冷, 再伤胃阳, 洞泄复加呕吐”以人参、半夏、川连、淡干姜之配伍[ 1 ] 244; 姚某“腑阳不通降, 浊壅为反胃”则以人参、附子、干姜、公丁香、姜汁和丸与服。叶氏谓“胃虚益气用人参”,“人参辅胃开痞, 扶胃有益”,“少少用附子以理胃阳”[ 1] 199, 因此在类似噎嗝、嗳气、呕吐、反胃等胃腑阳气不足而上逆之症, 多用“通补胃腑、辛热开浊”之法。金代李东垣大升阳气, 其治在脾; 而叶天士宣通阳气, 其治在胃。前者升发脾阳, 后者通胃腑之阳, 互有亮点。在消化内科极其多见的慢性胃炎, 由于病症迁延反复, 不少患者在舌象上有微腻、薄白腻、厚白腻、薄黄腻、厚黄腻及垢腻等差异, 腻苔实质是升降失司, 湿浊阻滞, 若其人嗳气、嘈杂、纳食欠馨、食后微胀、面色少华、神疲乏力而舌淡脉细, 大多属胃阳亏损不旺而兼湿阻, 适当考虑叶氏通补胃阳法及其用药,妥恰地运用人参、茯苓、半夏、淡附子、高良姜、草果、厚朴、枳实等药味合理配伍, 往往收效明显[ 2] 。

药理研究发现, 人参、附子能改善免疫, 促进物质代谢, 兴奋神经和双相调节人体机能; 干姜能轻度刺激消化系统, 使肠张力、节律及蠕动增加;枳壳对实验家兔胃肠平滑肌有先抑制后兴奋的协调作用, 能推进胃肠道运动; 半夏显著抑制小鼠的胃液分泌, 降低胃液酸度, 抑制应激性胃溃疡产生,促进肠蠕动; 草果抗炎抗菌、镇痛解痉, 能抑制胃肠过度运动; 高良姜则有抗溃疡、抗腹泻、抗血栓和镇痛作用; 香附对幽门螺杆菌、金葡菌、痢疾杆菌等有抑制作用, 并对肠道和气管平滑肌起保护作用; 公丁香所含丁香油可抑制胃肠道异常发酵, 排除肠内积气, 缓解胀气, 促进胃肠蠕动及胃液分泌, 增强消化, 减轻恶心呕吐, 并有广泛抑菌作用; 吴茱萸镇痛、镇吐、降压、抑菌、抗溃疡和双向调节肠管; 此外, 茯苓能改善免疫、降低平滑肌收缩、镇痛利尿抑菌; 苍术则灭菌、抗溃疡、降血糖; 荜茇能抑菌、降胆固醇等[ 2 ] 。上述相关药物的有机配伍, 常常不知不觉间体现了一种优势互补。

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