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高建忠治疗腹胀、腹鸣
作者:高建忠  文章来源:中国中医药报  点击数  更新时间:2013-3-23 21:09:16  文章录入:huangyf81  责任编辑:huangyf81

  刘某,女,26岁。2012年3月6日就诊。自述腹胀、腹鸣数日。近3天尿频、量少,点滴难尽,伴有疼痛感,纳差,大便偏稀。舌质淡暗,苔白,脉细弦缓。师问:口干吗?答:口不干。遂为之处方:生苍术10克,厚朴6克,陈皮6克,肉桂3克,知母10克,黄柏6克,鸡内金10克,生甘草3克。上药皆用中药免煎颗粒,7剂,水冲服。

  二诊:自言服药后诸症俱失,独尿频一症尚未缓解。舌脉同上。处方:上方鸡内金改为20克,加白茅根15克。上药皆用中药免煎颗粒,7剂,水冲服。药后痊愈。

  本案属“淋证”、“癃闭”范畴,案中老师用到通关丸(又名滋肾丸)。通关丸乃李东垣所创,由黄柏、知母、肉桂组成,在《东垣医集》书中多次被提及。罗天益在《东垣先生用药心法》中提到李东垣“凡小便不利,黄柏、知母为君,茯苓泽泻佐之。”方中为什么用肉桂?《脾胃论·阴病治阳阳病治阴》中有云:“阴病在阳,当从阳引阴,必须先去络脉经遂之血……引而下行,天气降下,则下寒之病自去矣……此病阳亢,乃阴火之邪滋之,只去阴火,只损血络经遂之邪,勿误也。”故用肉桂在于“引阳入阴”,其用可以有两种解释:一者,引黄柏知母入肾而滋肾之体;二者,引火归元。为何要引火归元?《东垣试效方》中载有一案:“北京人,王善甫,为京兆官。病小便不利,目睛突出,腹胀如鼓,膝以上坚硬,皮肤欲裂,饮食不下,甘淡渗泻之药皆不效。先师曰:疾急矣,而非精思不能处,我归而思之。夜参半,忽揽衣而起,曰:吾得之矣。《内经》有云:膀胱者,津液之腑,又气化而能出焉。渠辈已用渗泻之药,而病益甚,是气不化也。启玄子云:无阳则阴无以生,无阴则阳无以化。甘淡气薄皆阳药,独阳无阴欲化乎!明日以群阴之剂投之,不再服而愈。”由此可知,通关丸引火归元的目的在于阴阳平和,即用肉桂助阴之生,用黄柏助阳以化。而“阳化”的结果在于“平和”,而途径在于泻阴火。

  案中,老师问到口干不干的问题。《兰室秘藏·小便淋闭门》中有载:“如渴而小便不利者,是热在上焦肺之分”,此时当用生脉散加桔梗;“如不渴而小便不通者,热在下焦血分”,此时适用通关丸。

  另外,此方既名为“通关”丸,在下之小便淋闭可除,那么在上或在中之闭塞用之是否也有效呢?答案是肯定的。《脾胃论》中言:“浊气在阳,乱于胸中,则瞋满闭塞,大便不通。夏月应少加酒洗黄柏大苦寒之味……”“堵塞咽喉,阳气不得出者曰塞;阴气不得下降者曰噎。夫噎塞、迎逆于咽喉胸膈之间,令诸经不行,则口干、目瞪、气欲绝……暑月阳盛……或以消痞丸合滋肾丸。”也就是说,除却小便不利外,对于咽喉不利、胸膈堵塞,甚至于口干、目睛突出者我们皆可以选用通关丸。

  对于癃闭的病机,《丁甘仁医案》中的一段描述甚是精彩:“三焦者,决渎之官,水道出焉。上焦不宣,则下焦不通。以肺为水之上源,不能通调水道,下属膀胱也。疏其源则流自洁,升其上则下自通。譬沉竹管于水中,一指遏其上窍,则滴水不坠,去其指则管无余水矣。”如此说来,小便是否通利主要责之于肺与膀胱,倘若气得以宣,水道通畅,则小便自利也。故《临证指南医案》中明确指出:“小便闭者,若小肠火结,用导赤;湿遏三焦,用河间分消;膀胱气化失司,用五苓散;若湿郁热伏,致小肠闭郁,用小温中丸清热燥湿;若肾与膀胱阴分蓄热致燥,无阴则阳无以化,故用滋肾丸通下焦至阴之热闭”。

  通关者,上下顺而致平和。非可一以贯之,却可由此而顺达也。

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