病案举隅

　　患者刘某，女，已婚，35岁，温州人，商人，2008年5月6日初诊。主诉颜面色颧部、前额、鼻背处可见淡褐色斑片，对称分布，已有5年。近半年来色斑有加深趋势，晦暗不荣。平素情志抑郁，失眠多梦，月经量少，色暗，有血块，行经腹痛，伴见乳房胀痛，纳差，便溏，舌质暗淡，脉弦细涩。

　　中医诊断：黧黑斑，证属肝郁脾虚，气血瘀滞。西医诊断：黄褐斑。

　　治法：疏肝健脾、化瘀祛斑。

　　方药：自拟化斑汤加味。柴胡10克，香附10克，青皮10克，熟地黄15克，赤芍10克，川芎15克，当归15克，升麻10克，白芷10克，炒白术15克，炒山药15克，茯苓10克，炒薏苡仁15克，炒扁豆10克。

　　共14剂，每日1剂，水煎服，分早晚饭后两小时温服。嘱饮食清淡，忌油腻辛辣之品，保持心情舒畅，睡眠充足，注意防晒。

　　5月20日二诊：色斑处面积缩小，颜色变淡，饮食渐增，便溏消失，月经如期而至，仍量少色暗，少腹疼痛，舌暗，脉弦细。前方减去炒山药、茯苓、炒薏苡仁、炒扁豆，酌加丹参15克，益母草15克，红花10克，桃仁10克。继服14剂。

　　6月3日三诊：面色红润，色斑大部分已消退，经行调畅，乳房胀痛，失眠多梦等症明显好转，舌淡红，脉弦细。前方减去红花、桃仁，继服14剂，巩固疗效。

　　6月17日四诊：色斑消退，无新发色斑，舌淡红苔薄白，脉弦细，嘱其保持心情舒畅，注意防晒。随访半年黄褐斑未再复发，月经调畅。

　　按 患者情志抑郁，肝失条达，肝郁气滞，血行迟缓，肝克脾土，化源不足，阴血亏虚，气血瘀滞，不能上荣于面，颜面失于荣养而致色斑，晦暗不荣。肝失疏泄，故情志抑郁，乳房胀痛；肝血亏虚，魂无所舍，故失眠多梦；血海空虚，故月经量少；气血瘀滞，血行不畅，故行经腹痛，色暗，有血块；肝克脾土，脾失健运，故见纳差，便溏。舌质暗淡，脉弦细涩，均为肝郁脾虚，气血瘀滞之象。故治以疏肝健脾、补血活血，化瘀祛斑，方用化斑汤，加茯苓、炒白术、炒山药，炒薏苡仁、炒扁豆，健脾益气，祛湿止泻。二诊便溏消失，脾虚改善，但舌质暗，月经不调，考虑血瘀证仍在，故减去炒山药、茯苓、炒薏苡仁、炒扁豆，加丹参、益母草、红花、桃仁。

　　杨牧祥认为，本例患者既患黄褐斑，又患月经不调，二者呈相关性，从现代医学角度看，均为内分泌失调所致。从中医学角度看，均为肝气郁滞，脾虚失运，气血瘀滞所致，故遵循异病同治的原则，予以疏肝健脾、化瘀祛斑之法，不但黄褐斑消失，月经不调亦随之而愈。

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