王绵之教授从事中医临床、教学、科研工作逾50 年, 学验俱丰。尤其是在辨证论治和遣药组方上, 有许多精华。中医人网站特录其医案一则, 以就正于大家。

1990 年秋, 王教授治疗一台胞王女士,32 岁, 经行不畅, 先后无定已经数年, 眩晕烦躁, 夜寐不酣, 小腹凉, 带下、腰酸, 胸胁胀满, 下连左少腹, 上涉胸乳。据述曾多方求治, 屡服疏肝活血调经之剂而症情有增无减。虽一派肝郁之象, 然细察舌脉: 其脉虽弦只在关部为甚而左寸小、右尺沉, 舌质淡苔白。四诊合参, 辨为血虚肝郁, 累及冲任。血虚是本, 肝郁为标。

治当养血调肝为主, 辅以健脾温肾。处方: 生地18 g、当归1 8 g、赤白芍各1 2 g、柴胡3 g、川棣子9 g、炒白术1 2 g、茯苓1 8 g , 酸枣仁1 2 g ,炙远志6 g、陈皮1 0 g、仙灵脾9 g、红花9 g、生杜仲1 2 g、丹皮6 g。嘱服7 剂。

二诊时眩晕减, 夜寐好, 院胁较舒, 情绪渐佳,带下亦减。脉转柔和, 舌苔根剥。此肝郁渐舒而阴血仍亏, 肝之母为肾, 乙癸同源, 故再以原法加滋肾之品为治: 前方去红花、远志、陈皮、杜仲, 加生熟地各10 g、构祀子1 2 g、怀牛膝1 0 g、党参1 5 g、制香附1 2 g、鲜生姜J 片, 服10 剂。三诊: 月经按期而至, 经前、经期诸证消失, 小腹凉感亦减,脉仍细, 舌根剥苔缩小。因返台日期已近,再以原法拟一方带回常服。暨年秋, 来京洽谈商务, 特上门致谢, 言月经周期、色、量均已正常, 诸证悉除且精力甚旺。

按: 中医治疗妇科疾病, 历史悠久, 早养血调肝在战国时期, 扁鹊为“ 带下医” , 就已列为专科了。妇科之所以为“ 专科” , 是因为在生理、病理以及辨证论治上有其自身的特点。历代医家又在不断的临床实践中, 积累了丰富的经验。如《圣济总录》云: “ 妇人纯阴, 以血为本, 以气为用, 在上为乳饮,在下为月事。养之得道, 则营卫流行而不乖, 调之失理, 则气血惫期而不应” 。明确指出了妇科生理、病理上的特异之处, 以及这些特点对治疗的指导意义。王绵之教授认为: 肝藏血、喜条达、主疏泄, 内寄相火,而“ 女子以肝为先天” 。强调肝对妇女生理的重要性。且在临床上, 妇科诸疾, 如月经不调、痛经、不孕症等, 多以血虚肝郁为主症, 治之当养血调肝, 以逍遥散加减, 多可获效。但当重用当归、赤白芍为君, 柴胡仅用小量为佐使, 其意何在? 王教授认为, 女子如见头晕目眩、性情烦躁, 或抑郁不乐, 经期胸乳少腹胀痛等症, 切不可辄投、过用升散。叶天士曾言: “ 肝为刚脏, 必柔以济之, 自臻效验耳” , 又云: “ 柴胡截肝阴” , 故应根据肝脏体阴而用阳, 女子以肝为先天的特点, 重在养血, 辅以疏理。所以本案重用当归、芍药, 合地黄、酸枣仁养血柔肝, 少佐柴胡, 顺其条达之性而又不犯虚虚之戒, 初诊即能见效, 继以原法加补肾之品, 所苦若失, 终以补肝肾、健脾胃之剂善其后, 以收全功。

由此可知, 临证辨证准确是前提, 治病最终落实之处还是方与药, 本案可为一例。