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国医大师王绵之教授治疗慢性肝炎验案赏析
作者:高尚社  文章来源:中医人收集整理  点击数  更新时间:2013-8-4 16:54:05  文章录入:huangyf81  责任编辑:huangyf81

国医大师王绵之教授,勤求古训,博采众方,不仅在中药方剂组方理论方面是首屈一指的大师,而且在中医药诊治各种疑难顽症方面也是技冠华夏、名震京城的临床大家。王老学验俱丰,医术精湛,尤其是在用中医药治疗慢性肝炎方面积累了丰富的经验。高尚社结合一些医家对本病因机证治的认识和王老治疗验案的赏析,冀以弘扬王老学术思想,传承仁术,中国十佳中医药信息服务网站中医人网站转载此文,以飨读者。

1 病机阐微

对于本病的成因,王诗社[1]认为其病理基础是湿热毒邪为患,在不同的病理阶段可出现正虚和肝郁血瘀等,且或多或少表现出脾肾不足;段成颖[2]等认为主要是感受实邪疫毒、湿热蕴结、脾胃虚弱、肝阴不足、瘀血阻络等。张朝曦[3]等认为导致本病发生的毒主要是外毒,即湿热疫毒,它是一种特殊的邪气,它除了具有一般湿热邪气的特点外,还具有:1 传染性,符合“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似”的疫毒学说。2 有特适性,以肝脏损害为主,明朝吴又可《瘟疫论》中云:“盖当其(指疫毒病原物)特适有某气专入某脏腑经络,专发为某病。”3 极其顽固,缠绵难去,因湿、热、毒三者相合,湿得热而益深,热因湿而愈炽,湿热内蕴则毒邪炽张,毒邪炽盛则湿邪胶固,故一旦染病则病程较长,可由急性疾病转为慢性疾病。同时湿热疫毒内蕴日久,必致血行瘀滞,瘀血与湿热瘀毒胶结,难于速祛,使病程缠绵。故认为本病是在脏腑亏虚,脾气不足的情况下,因毒致病,毒又致虚,虚实夹杂,虚度瘀是其病理特点。而气虚是关键,“气虚、湿、热、疫、毒、瘀”是其主要病理变化。丁井永[4]等认为本病成因可有血瘀血热、脾虚湿困、脾肾阳虚、气阴两虚、肝肾阴虚等,其病机的关键是“毒损肝体”,导致肾、心、胆、胃等脏腑受损,形成毒瘀与正虚交织的局面。钱英[5]认为本病症状较重者病因病机十分复杂,主要为肝胆热毒炽盛,或湿毒壅盛,毒瘀胶着,肝体肝用俱损,脾肾气阴或阴阳两伤。曹卫锋[6]等认为其成因是感受湿热疫毒之邪,致情志不调,肝气郁结,疏泄失职,横乘脾胃,湿毒又困遏脾胃,影响气机升降,脾失健运,胃失受纳,湿浊不化,气血生化乏源,进而导致肝胆脏腑功能失调,肝失血养,肝用失常;脾虚则肝木乘侮,湿热蕴蒸日久,湿性粘腻,缠绵难解,邪毒羁留,气血瘀滞,损及于肾,引起真阴真阳失调或耗竭,病情迁延不愈。王见义[7]等认为其或因为肝郁脾虚、湿热中阻、肝肾阴虚、脾肾阳虚、瘀血阻络等。而王老认为,在临床上有为数不少的患者是因肝肾阴虚,从而体虚而用萎,木郁不达而发病。

2 治则探幽

对于本病的治疗,朱文元[8]认为宜根据不同证型辨证论治,肝气郁结者,疏肝理气,解郁化滞;肝胆湿热者,清热利湿,疏肝利胆;肝血瘀阻者,活血化瘀,散结通络;肝气亏虚者,益气补肝;肝血亏虚者,养血补肝;肝阴亏虚者,滋阴柔肝;肝阳亏虚者,温阳补肝。

薛爱荣[9]认为,由于本病属于“正虚邪恋”状态,虚、瘀、湿、郁为基本病理因素,处方用药应兼顾之,应注重调理气血并重补脾;不必特别突出清热解毒药;补泻同治,动静结合。在补泻同治的同时,应注意给邪以出路。脾胃为后天之本,为一身之精微化生之所,因此,运用健脾解郁的方法是从根本上改善人的体质,抗御邪毒的一条重要途径。

徐金星[10]等认为,治疗本病应遵“木郁达之”,自始至终注意疏肝。但木郁之治,亦不仅限于疏肝理气,而是在顺应肝性的基础上,兼顾它脏,灵活对待。总之,凡顺应肝性,即谓之达。《素问·至真要大论》篇:“疏其血气,令其调达,而致和平。此之谓也。”《吴医汇讲》中亦云:“从其性,适其宜,而致中和,即为达道。”木郁之治,应机圆法活,随机而动,不可一味行气疏肝,耗伤正气。正如华岫云评《临证指南医案·郁证》所说:“不重在功补,而在乎用苦泄热而不损胃,用辛理气而不破气,用滑润濡燥涩而不滋腻气机,用宣通而不揠苗助长。”

王玉霞[11]认为由于湿热疫毒侵肝而致肝络瘀阻是主要病机,根据此病机特点,治法应以利湿解毒,化瘀通络为主。

赵学印[12]认为,对于肝病,很少谈及肝气虚和肝阴虚,每谈起肝气即是肝气郁结,论及肝阳即是肝阳上亢,没有肝气不足,辨证分型中只有寒滞肝脉,没有肝阳不足,对于虚证,只限于阴血,病理上重视气滞气郁气逆化火化热,肝郁脾虚,肝肾阴虚,肝血不足等等,理论上认为“肝元补法”“肝多有余”,临床上倡导肝病以湿热瘀毒等邪气为主,法以清利为主法,对于肝气肝阳没有足够的重视,温肝补肝没有系统的理法方药,导致临床治疗走入误区,成了病情缠绵难愈和反复发作的一个重要原因。大量的肝病诊疗实践验证,“肝多虚证”“肝阳常不足”,应用温阳法治疗肝病有理想的疗效,所以,在诸多邪气盛的时候,可以应用补药治疗,不但不会“误补益疾”,反而会提高疗效,“助邪自出”,从而提出“实证可补论”。并认为从现代医学研究来看发病的主要机制有两方面,一是病毒直接对人体的损害,二是由病毒引起的人体的免疫反应造成的肝损伤。这种免疫功能的失调主要取决于人体体质的强弱,是发病的内因,属于正气方面,而病毒是发病的外因,属于邪气方面。近代研究也明确了人体的免疫功能与人的脏腑之气密切相关,认为免疫功能的影响是“肾﹥脾﹥肺”,气属阳,气虚是阳虚之渐,所以阳气不足可看作是免疫功能低下和失调的根本原因,而阳气充足,阴阳调和则是促进肝病康复的根本所在,因此,对本病之实证也可用扶正之法。

刘士敬[12]等认为,中医药治疗本病以人为本,有很大的潜力和优势,本病是以肝脏损害为中心的全身性疾病,因此治疗宜采用四位一体疗法(心疗、药疗、食疗、体疗)整体疗法,其中心疗起决定性作用,药疗起关键性作用,食疗起重要性作用,体疗起积极性作用。

姜霞[13]认为治未病可根据肝胆湿热、肝郁气滞、肝郁脾虚、气滞血瘀、肝肾阴虚证型,分别采用清热利湿、疏肝理气、疏肝健脾、活血通经化瘀、滋肾肝益阴。

陈江华[14]等认为,肝之为病,同其它脏腑一样,实证热证有之,虚证寒证亦有之。在虚证中,既有血亏有体不充的血虚阴虚证,也有气衰而用不强的气虚阳虚证。因此,但谓肝之实证热证,不论肝之虚证寒证,但用清肝泻肝法,不用温肝补肝法,则有失于对肝病治疗的整体认识。因此,温肝补肝法,同样也是治疗本病的一种不可忽略的基本治法。而王老认为,由于本病病程较长,大多肝病及肾,而致肝肾俱虚,水亏木郁,故治宜滋阴养肝,疏肝理气。

3 方药撷萃

对于本病的选方用药,刘宗银[15]等常用自拟柴胡疏肝胶囊治疗,处方:柴胡白芍白术丹参郁金枳壳茯苓、薏苡仁、虎杖、白花蛇舌草等,每日3 次,每次4 粒,饭后半小时服。

马秀红[16]常用益气养阴、活血化瘀为主,兼以养血柔肝或滋补肝肾之法组方。药用:黄芪30g,赤芍30g,茯苓30g,大黄10g,苦参10g,板蓝根30g,半枝莲30g,五味子30g,白芍30g,丹参20g,三七5g,甘草10g。日1 剂,水煎服。早晚各一次分服。方中大黄苦参板蓝根、半枝莲等清热解毒,利湿;选丹参三七等活血化瘀药物,不但可以促进肝细胞的修复与再生,而且有抗肝纤维组织增生的作用。而选用黄芪甘草可以益气健脾,并配以芍药、五味子滋阴养肝,以期脾气健,肝体充,正气渐盛,抗邪得力。而方中的黄芪茯苓丹参补气养血,固本扶正,临床上可降酶降浊,改善肝脏蛋白代谢,软肝缩脾,改善肝脏微循环,促进受损肝细胞修复,调节机体免疫平衡,在本病的治疗中为主要药物。赤芍凉血活血,祛瘀生新,除可改善肝脏血液循环外,已证实具有改善肝脏病理亚微结构的作用,赤芍退黄作用尤为明显。

 

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