病由虚郁痰湿瘀　责之脾肾肝

　　高脂血症中医将其归属于气血津液病变范畴，与痰浊、瘀血病证相似。血脂由水谷精微所化，是血液的组成部分，正常情况下，含量保持在一定的范围内，可称为“清脂”，有荣养机体作用；若血脂输布失常，则瘀积变生为“浊脂”，成为致病因素。因此杨牧祥指出，高脂血症病机虽复杂，但不外虚、郁、痰、湿、瘀五端。从脏腑而论，脾主运化和布精，脾的运化功能正常，不仅使水谷精微物质之“清脂”化生有源，而且通过布精作用输布周身，为机体提供营养，若脾气亏虚或脾气壅滞，“清脂”不得输布而瘀滞，津液亦将代谢失常，则酿成痰瘀；肾主藏精，为元气之所居，元气通行三焦，主持人体津液的运行和气化，一旦肾气亏虚，则气化受阻，水湿停聚，酿生痰浊；肝主疏泄，条畅气机，一旦肝失疏泄，气机不利，必将导致血行不畅，津液停聚，酿生痰瘀。

　　治以健脾活血  化痰降浊

　　该病以肝脾肾功能失调为病之本，痰瘀阻滞为病之标，本虚标实相互作用，日久脉络受损，将成为引发心脑血管病的重要因素。因此对高脂血症的主要治法是健脾益气，活血化瘀，化痰降浊。杨牧祥自拟“脂调康方”，由橘络6克，炙黄芪15克，炒白术15克，清半夏10克，泽泻10克，丹参15克，姜黄10克，虎杖15克等药组成。方选橘络化痰通络、行气活血为主药；半夏功擅燥湿消痰，泽泻渗湿降浊，以乏生痰之源；丹参活血化瘀，姜黄活血行气，虎杖活血散瘀兼能清热利湿，三药以助橘络顺气活血之功效；炙黄芪、炒白术益气健脾化湿，以助化痰降浊行气祛瘀之力。诸药相合，共奏化痰降浊、活血化瘀、健脾益气之功效，标本兼治，直切病机。

　　临证应用时，根据其临床表现，在本方基础上随证化裁：若腰膝酸软，筋骨无力，肝肾亏虚的老年人或体弱者，酌加桑寄生30克，杜仲15克以补肾壮腰；若头痛经久不愈，痛如锥刺不移，入夜尤甚，血瘀脑络者，酌加川芎15克，水蛭、全蝎各3克（研末装胶囊冲服），用以加强祛瘀通络之力；若胁肋胀痛，急躁易怒，肝郁气滞者，酌加柴胡10克，郁金10克，香附10克，川楝子10克，以疏肝理气；若头晕且胀，面红目赤，胁肋灼痛，肝郁化火者，酌加栀子10克，龙胆草10克，黄芩10克，以清肝泻火；若眩晕耳鸣，头目胀痛，头重脚轻，肝阳偏亢者，酌加钩藤15克（后下），刺蒺藜10克，生石决明15克（先煎），以平肝潜阳；若胸闷刺痛阵作，胸阳不宣，心脉瘀阻者，酌加瓜蒌15克，薤白10克，赤芍10克，川芎15克，以宣通心阳，活血通脉；若肢体麻木，痰瘀阻络者，酌加胆南星10克，地龙10克，鸡血藤30克，以化痰祛瘀，活血通络；若大便干结难下，热郁津亏者，酌加大黄10克（后下），生地黄15克，玄参15克，麦冬15克，以泻热增液通便；若月经后期或痛经，经色紫暗夹块者，酌加泽兰10克，益母草15克，桃仁10克，红花10克，以化瘀调经。在临床辨证中，杨牧祥注重从舌脉变化探知痰瘀之侧重，如苔白厚腻，脉缓者，为痰浊偏盛；舌淡红瘀暗或有瘀斑、瘀点，脉涩者，为瘀血偏重；舌质淡暗，苔白腻，脉细涩者，则为气虚血瘀痰阻之征，脉证合参，随证加减，每获良效。

　　病案举隅

　　默某，男，45岁，已婚，石家庄市人，公务员，2003年9月5日初诊。眩晕、头重如蒙已两年余，近日加剧，并经常伴有胸闷腹胀，形体偏胖，便溏不爽，舌淡红而暗，苔白腻，脉弦涩。体温37℃，脉搏73次/min，呼吸18次/min，血压130/80mmHｇ。血脂检查：总胆固醇5.73mmol/L，甘油三酯2.79mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.87mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.77mmol/L。

　　西医诊断：高脂血症。中医诊断：眩晕，证属脾失健运，痰瘀互结。治法：健脾化湿，祛痰降浊，活血化瘀。

　　方药：自拟脂调康方加味。橘络6克，炒白术10克，清半夏10克，泽泻10克，丹参15克，姜黄10克，虎杖15克，陈皮10克，茯苓15克，天麻10克，共15剂，每日1剂，水煎服，分早晚饭后两小时温服。嘱患者少食肥甘厚味及辛辣之物，忌酒或饮酒有度。

　　二诊：2003年9月20日，眩晕已减，仍胸闷腹胀，便溏不爽，舌淡红而暗，白腻苔渐退，脉弦略涩。上方减天麻，加瓜蒌15克，薤白10克，炒薏苡仁15克，炒扁豆10克，继服20剂。

　　三诊：2003年10月10日，眩晕头痛，头重如蒙，胸闷腹胀诸症明显减轻，舌淡红稍暗，苔白略腻，脉弦。复查各项指标：总胆固醇5.35mmol/L，甘油三酯1.87mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.72mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.26mmol/L。前方减瓜蒌、薤白，继服20剂。

　　四诊：2003年10月30日，眩晕头痛，头重如蒙，胸闷腹胀诸症皆无，舌淡红，苔薄白，脉略弦。复查各项指标：总胆固醇4.96mmol/L，甘油三酯0.69mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.75mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.11mmol/L。

　　该患者经治近两月，诸症悉平，近期随访未复发，达到临床控制标准。

　　按   该患者由于痰浊蒙蔽清阳，故眩晕头痛，头重如蒙；痰浊中阻，浊阴不降，气机不畅，则见胸闷；湿盛困脾，脾失健运，因而腹胀，便溏不爽；舌淡红而暗，苔白腻，脉弦涩，为痰瘀互结，气机不畅之征。该患以眩晕为主症，证属脾失健运，痰瘀互结。故以脂调康方，健脾化痰，活血通络，减去黄芪，是防止补益太过，气机壅滞之弊，加陈皮、茯苓，与清半夏配伍，内蕴二陈汤，加强燥湿化痰的作用；再加天麻，可平肝潜阳，熄风化痰，杨牧祥认为，痰湿体质的眩晕患者易发展成风痰阻络之证，遵照“未病先防，已病防变”之意，加天麻可熄风化痰，防止肝风夹痰，上蒙清窍，这与现代医学认为高脂血症易导致脑动脉硬化和脑血栓的观点相一致；另外，天麻治疗眩晕效果突出，在眩晕症方药中加用该药，也是辨证和辨病相结合思想的体现。

　　二诊头晕已减，但胸闷、便溏如常，故以瓜蒌、薤白，理气化痰，振奋胸阳；加炒薏苡仁、炒扁豆健脾祛湿。杨牧祥认为，高脂血症的治疗，痰瘀是关键，因此抓住祛痰化瘀，标本兼顾，方能取效。