3 病案举例

案1 钟某，男， 37 岁。发病前一向性急，面色红。2009 年12 月3 日加班后出现神情呆滞，不能言语，面色通红，家人送至当地医院，头颅CT 示: 左侧颞叶脑梗塞，岛叶、枕叶、放射冠腔隙性脑梗塞。按脑梗塞处理后病情稳定出院，血压比较稳定，但仍见沉默少语，言语欠清，流涎，失眠，每天仅能睡1 ～ 2h，且睡眠质量差，听力减，味觉减，自觉口苦口干、口臭。之后在西药治疗基础上又加用中药、针灸，但无明显好转。2010年1 月26 日来诊，见上症，纳差，小便偏黄，大便烂，血压138 /86mmHg，心率84 次/min，舌黯红，苔黄腻，脉弦滑。

之前的医师多以风痰论治，收效甚微。风痰符合中医对脑梗塞的病机分析，且与患者症状也基本相符，为何无效? 陈师分析，痰湿中阻，故见大便烂、纳差，湿郁久而从阳化热，故见口干苦、口臭，且犯少阳胆经，故见听力下降，湿热蒙蔽心窍，故见失眠，味觉减，郁而少语。病邪较重，宜清利湿热，解郁开窍，用龙胆泻肝汤。药用: 龙胆草10g，柴胡10g，通草10g，泽泻20g，黄芩10g，车前子15g，生地黄15g，当归15g，山栀子10g，酸枣仁30g，远志10g，甘草5g。每天1 剂，共7 剂。是方清热利湿力强，加之有当归养肝，柴胡舒肝，合而解郁，远志豁痰开窍，合用酸枣仁宁心安神。患者服后效果斐然，继续按上方加减服药共1 个月后，诸症状明显减轻，每晚能入睡6h 左右。

案2 朱某，男，58 岁。因“失眠伴反复胸闷气短2 年余”于2010 年2 月来诊。诉经常失眠，表现为难入睡、易觉醒，时有心悸胸闷，伴心烦易怒，情绪变化时加重，并觉腰部酸痛，时有餐后腹胀，纳稍差，小便可，大便烂，舌黯红苔白腻，脉弦。外院诊断为冠心病，按

冠心病西医治疗，并予艾司唑仑片1mgQN。陈师判断患者为郁结之证。气郁则胸闷，久而成火郁则心烦易怒; 气滞血停，血郁则心悸; 肝病及脾，脾胃气滞，运化不行，食滞不化，郁于胃肠，故见纳差、餐后腹胀; 水液运化失司，下迫肠道，故见大便烂，水湿郁于腰部，故见腰酸痛; 气郁聚湿生痰，可见胸闷、胃胀等; 诸郁扰乱神明，故见失眠。此为心病，“郁”为其关键病机，治疗予行气解郁为大法，方药以开心方加减，药用: 神曲10g，苍术10g，川芎10g，香附10g，蒲黄10g，法夏10g，党参30g，桑寄生30g，白芍10g，栀子10g，砂仁( 后下) 10g。每天1 剂，共7 剂，西药暂不变。方中以越鞠丸疏解诸郁，加用白芍柔肝，党参扶正，桑寄生养血祛风湿以强筋骨，蒲黄活血止痛，砂仁和胃。患者服药后觉入睡较前容易，余诸症亦有不同程度的减轻。守方，并将艾司唑仑减至0. 5mg QN。1 周后复诊，症状进一步改善，在上方基础上加减，并停艾司唑仑。患者睡眠质量有所提高，及后继续服中药以维持效果。

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