李某, 男性, 67 岁。初诊日期: 200 6 年12 月1 日。患者发作性心悸胸闷4 年, 加重l 周, 伴胸、肩背、胃院疼痛。4 年前出现阵发性心悸胸闷, 有濒死感, 当时到医院急诊,心电图示: 快速型心房纤颤, 心肌缺血; 诊断为冠状动脉硬化性心脏病, 心律失常。予心律平静脉推注后房颤立即缓解, 症状消失。以后每遇劳累、情绪激动易诱发, 发作轻时自服心律平可缓解。1 周前因天冷受凉后觉胸闷, 清晨4 时出现胸及肩背、胃院疼痛, 含服硝酸甘油后疼痛缓解, 即到广州某医院急诊,查心电图示: 窦性心律, 心肌劳损。

予鲁南欣康20 m g 口服, 每日2 次; 复方丹参滴丸ro 粒, 口服, 每日3 次。服药后症状稍减。

自诉: 每天凌晨胸痛胸闷, 肩背痛, 脱胀、暖气, 得暖则舒; 伴心悸、乏力、气短, 四肢欠温, 夜寐不安, 纳可, 二便正常; 舌质淡红, 苔薄白, 脉沉细。中医诊断: 胸痹, 脾心痛、胃心痛: 辨证: 气机不畅, 邪阻心脉; 治法: 行气解郁, 通痹止痛; 方以越鞠丸加减。处方: 川芍12g , 神曲15g , 田七10g , 苍术10g , 香附10g ,党参30g , 桅子10g , 蒸白15g , 桂枝12g , 积壳1 0g 0 7 剂, 水煎服, 每日1 剂。另予开心片3 片, 每日3 次, 口服。

二诊(l 2 月25 日) : 服药后症状消失, 近一周未再就诊。今日症状复发, 凌晨胸闷心悸, 背疼。自服速效救心丸、硝酸甘油、心律平后好转。来诊述胸已不痛, 但憋闷难忍, 畏寒明显,得暖则舒; 舌质淡红, 苔薄黄, 脉沉细无力。治拟温通心阳、化痰通络, 方用黄茂桂枝五物汤加瓜萎、燕白。处方: 桂枝10g ,北黄茂30g , 白芍药10g , 炙甘草5g , 党参30g , 川芍12g , 积壳10g , 瓜萎仁15g , 燕白15g , 白范仁(后下) 10g。7 剂。另予开心片3 片, 口服, 每日3 次。

三诊(2 0 7 年1 月18 日) : 无胸痛, 胸闷好转, 心悸时作;胃院不适伴泛酸暖气, 暖气则舒; 舌质暗淡, 苔白中厚腻, 脉细滑。电子胃镜检查未见异常。病机未变, 仍宗原法, 加温中和胃、理气制酸之品, 予陈夏六君汤合乌贝散加减。处方: 党参15g , 陈皮5g , 桂枝12g , 白术10g , 法半夏10g , 获荃10g , 燕白15g ,厚朴10g , 炙甘草6g , 白范仁(后下) 10g , 浙贝母10g , 乌贼骨20g。14 剂。另予开心片3 片, 口服, 每日3 次。

四诊(2 月2 日): 无胸痛, 诉又出现双肩疼痛, 但程度较前明显减轻; 昨吃开心果后觉胃院不适, 腹胀, 暖气甚; 舌质暗淡, 苔薄白, 脉滑细。治以健脾和胃、宣痹止痛, 上方加瓜萎燕白半夏汤加减。处方: 党参巧g , 白术10g , 获荃10g, 甘草6g ,陈皮5g , 法半夏10g , 蓬白1 5g , 瓜萎仁10g , 丹参30g , 川芍15g , 浙贝母10g , 乌贼骨2 0g 。7 剂。另予开心片3 片, 口服,每日3 次。按胸痹多以气滞、瘀血、痰浊、寒凝为主因。20 世纪80年代初陈镜合老师就提出从“郁” 论治冠状动脉硬化性心脏病, 以越鞠丸加减治疗, 取得较好临床疗效, 并由此方意研制出“开心片” , 现已广泛应用于临床。

本例患者临床表现为胸痛或疼引肩背, 并有脾胃失调兼证的特征, 当属“胸痹” 中特殊类型—“脾心痛” 、“ 胃心痛” 。胸为清旷之地, 肩背乃高胸之范围, 无论气、血、痰、食、寒等均可使胸中气机不畅。

中医学认为, 人是有机整体, 五脏相关, 经络相连, 任何一脏功能失调,均可影响及心, 心脉痹阻不通而见心痛。

正如《灵枢·经别》曰:“足阳明之正, 属胃, 散之脾, 上通于心。” 妙卜台秘要· 心痛方八首》曰: “诸眩虚受病, 气乘于心者, 亦令心痛” 足太阴为之经, 与胃合, 足阳明为胃之经, 气虚逆乘心而痛。其状腹胀归于心而痛甚, 谓之胃心痛也。” 揭示了脾(胃)病传心的病理机制。患者胸痛特点符合以上病机, 故采用越鞠丸、黄茂桂枝五物汤、陈夏六君汤、瓜蒌燕白半夏汤合方加减, 通畅气机、温经活血、理气化痰、健脾和胃, 即得其效。