证型之变

　　脾胃虚弱，痰浊内阻

　　王三虎认为临床上往往常中有变，变中有常，具体问题具体分析，并不能拘泥固执。治疗胃癌不可能一成不变，以一方而走天下。寒热胶结虽是常见，但胃癌术后症状复杂多变，脾胃虚弱、湿滞脾胃等原因导致胃失和降而致病也可见，此型约占胃癌的十分之一强。

　　柯某，女，41岁，胃癌术后半年于2009年12月22日初诊。自述化疗5次，难以承受其副反应而求诊中医。

　　刻诊：面色微黄，少气乏力，偶胃脘隐痛，眠少，食少，大便干，舌红苔白厚，脉弦滑。中医诊断：胃反，辨证属脾胃虚弱，痰浊内阻，方用六君子汤。

　　组方：红参10克，白术10克，茯苓10克，炙甘草6克，半夏12克，陈皮10克。4剂，水煎服。安替可胶囊，24粒，每日3次，每次2粒。

　　2010年1月9日第3诊：病情平稳，舌红，苔仍白厚，脉弦滑。在原方基础上加何首乌30克，冬凌草30克，乌贼骨15克，浙贝母12克，土贝母15克。15剂，水煎服。平消片1瓶，每日3次，每次6片。

　　2011年2月20日第43诊：1年来坚持用药，生活如常人，两次复查胃镜、B超及肿瘤标志物，均未见复发转移。近来偶然出现头晕耳鸣，头中空痛，不耐烦劳，白细胞2.0×109/L，舌淡红，脉数。辨证：肝肾亏虚，元气亏损，方用二至丸加味。

　　组方：旱莲草12克，骨碎补30克，磁石20克，天麻12克，白芍12克，菊花10克，枸杞子12克，红参12克，蔓荆子12克，葛根20克。贞芪扶正胶囊60粒，每日3次，每次4粒。

　　2011年4月10日第49诊：上症逐渐消退，白细胞恢复正常。近日咽痛，咳嗽，无痰，口干，食欲减退，舌红，苔少，脉数。症属肺胃阴虚，方用麦门冬汤加味。

　　组方：麦冬12克，党参12克，半夏15克，川贝母10克，牛蒡子12克，玄参12克，桔梗10克,甘草10克，乌贼骨12克，浙贝母12克。5剂，水煎服。

　　按：初诊的六君子汤是辨其为脾胃虚弱、痰浊内阻而用方，第3诊加胃癌辨病用药冬凌草、乌贼骨、浙贝母、土贝母，合用安替可胶囊、平消片则是病证结合。到第43诊之时，已是“久病必及于肾”，肝肾亏虚，元气受损，王三虎肝肾并补，方更二至丸加味，以治疗阴虚之热，以骨碎补、磁石专通耳窍，配合贞芪扶正胶囊以减少汤药用量，以达“长治久安”之效。最后患者胃部症状基本消退，出现以肺胃阴虚为主的症状，予患者经方麦门冬汤加味，就体现了他“燥湿相混治癌论”的思想。

　　湿阻中焦，气机不畅

　　王三虎在临床也遇到湿阻中焦，气机不畅证，经年不变，用药有效。此型约占胃癌的十分之一弱。

　　韦某，男，胃癌术后9个月于2007年10月31日初诊。行化疗6次，为减轻化疗副作用、防止复发转移而求诊于中医。

　　刻诊：脐周隐痛，胃脘隐痛，食可，大便可，小便正常，舌苔白厚，脉滑。肝功不正常（不详）。中医诊断：胃反，辨证湿阻中焦，气机不畅，方用平胃散。

　　组方：苍术12克，厚朴12克，陈皮10克，茯苓12克，半夏15克，红参10克，枳实12克，竹茹12克，桂枝12克，元胡20克，砂仁6克，炙甘草6克。7剂，水煎服。该方药性平和，患者坚持就诊服药，病情好转稳定，中间偶有病情反复，仍以平胃散为主方加减，并间或佐以安替可胶囊、平消片或复方斑蝥胶囊。

　　2013年6月10日复诊：脐周及胃脘隐痛基本消失，舌淡红苔薄黄，脉滑。辨证湿减而偏热，效取清热利湿和胃，更方黄连解毒汤加减。

　　组方：炒栀子12克，石见穿30克，黄连5克，黄芩12克，干姜3克，党参12克，冬凌草30克，蒲公英30克，连翘15克，神曲12克。7剂，水煎服。

　　按：王三虎认为胃癌术后症状复杂多变，应该是辨病前提下的辨证论治，做到常中有变，变中有常；不离于癌，不拘泥于癌；不离于胃，不拘泥于胃。本案根据其初诊症状，辨证湿阻中焦，气机不畅，故用平胃散化湿和胃，调畅气机，此为他一向推崇的“在辨病的前提下辨证”观点。

　　患者初诊用药见效，效不更方，一直坚持用药，后湿减而偏热，他又以栀子、黄连、黄芩、蒲公英、连翘等药清热利湿，神曲和胃；冬凌草、石见穿是辨病用药，为其治疗胃癌的经验用药，清热解毒抗癌，功不可没。就诊5年多，虽无贵重离奇之药，但因立足于患者的主诉，既解决了患者的主观不适，客观上又起到了调阴阳气血，和五脏六腑，从而防治转移复发的作用。

　　王三虎主张，虽然辨证论治是中医学的特点之一，但中医也讲究辨病论治，准确地辨病，包括寻找病因、抓住病机、明确诊断、了解病情的轻重程度、探索针对性的方药、掌握疾病的病程转归及预后，才能掌握主动权，整体把握疾病发展的规律。正是对这一观点的坚信，才能在处理胃癌的常证与变证乃至其他病症时游刃有余，方平药微而效宏。这也是值得我们学习并且借鉴的最重要的东西吧。

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