咳嗽是一个常见病症, 一旦失治或误治, 往往迁延不愈, 病人深受其苦。正如《古今医彻》所说:“咳嗽, 微疾也; 连绵不已, 则又痼疾也, 夫岂容渺视哉! ”当前治咳, 见咳止咳者有之, 结果是越止越咳,或暂减复增; 寒热不察者有之, 囿于一般理论, 而不根据具体情况于细微之处查其真象, 导致病人久咳难愈。笔者平素见郭子光先生治咳, 卓然独见, 如洞墙垣, 遂整理如下, 以求于医道有补。

1　治咳纲要

咳嗽病名, 始见于《内经》, 至刘河间始将咳嗽二字分别剖析, 立肺、脾论治之纲, 即“咳谓无痰而有声”, 从肺论治; “嗽是无声而有痰”, 从脾论治, 开始以病机立论治之纲。其后医家颇多发挥, 立论纷繁, 致后人临证莫知所以, 而明朝张景岳立外感、内伤之纲, 一语中的, 切中肯綮, 为后世所遵循, 以至今日。清代吴澄又觉景岳之简, 提出治咳“三纲八目”, 即外感一纲分寒热二症; 内伤一纲分金水二脏; 虚中夹邪一纲, 分轻重察虚实。”所谓纲举目张,得其要领, 则事半功倍。

咳嗽一症, 临床上只要抓住“邪、痰、火、虚”四字, 则可概之。所谓“邪”者, 此指六淫外感, 而临床以风寒、风热、风燥多见, 亦有暑湿咳嗽。“痰、火、虚”属内伤, 其中痰又要辨痰湿和痰热, 火以肝火、阴虚火旺多见, 虚分肺肾, 而有阴阳之别。临证之时, 只要衡量四者之有无轻重, 抓住关键, 适当兼顾次要矛盾, 则咳嗽之机要, 已然在握。

2　治咳心悟

先生在治疗咳嗽中, 总结出如下几个关键之处, 只要在辨证的基础上重视之, 往往可收良效。

2. 1　治咳先治感　咳嗽一症, 由外感所致者十之八九, 而纯粹的内伤咳嗽则较少。新病自不待言, 久病也多以内伤挟外感的形式出现, “凡有外感先治感”是先生一贯的主张。六淫之邪皆能致咳, 而常以风寒、风热、风燥为多。感证重者, 以治感为主, 感证微者, 兼疏其邪。其中, 近来称为“喉源性咳嗽”的一类, 常缠绵难愈, 多表现为咽痒而咳, 咳则痒止, 先生曾巧喻之为“肤痒用手挠, 咽痒以咳挠”, 治之每有妙法。治咳须治痒, 有痒多有邪。咽痒而咳, 口中和, 责之于风者多, 常选用蝉蜕、防风、僵蚕、桔梗等疏之。咽痒而干、咳嗽, 责之于风燥者多, 以上面治风药配合玄参、青果等清润咽喉。咽痒而痛、咳嗽,责之于风热者多, 以上面治风药配合射干、板蓝根、虎杖等清利咽喉。咽痒向胸骨下延, 提示邪气有向气管蔓延趋势, 可再配以银花、连翘、鱼腥草等。若患者频咳不止, 无痰或少痰, 影响休息, 当以粟壳10～ 15g 加入辨证方药。咽痒咳嗽, 不宜过早使用苦寒药物, 因为苦易化燥, 寒致气涩, 于病情不利。若咽痒而咳久治不愈, 咽不红、苔润口和者, 或治以寒药不愈者, 多属风寒, 又须干姜、细辛、五味子以温散止咳。

2. 2　治咳要宣肺　肺之宣发肃降, 是维持呼吸功能的一个重要作用, 若肺失通宣, 往往导致肺气闭郁, 轻则可见呼气不利、胸闷、气紧, 重则为喘。肺气郁极而伸, 常诱发或加重肺气上逆, 引发咳嗽。证诸现代医学, 如气道阻力增加, 则肺内残存气体增多,导致肺膨胀, 刺激肺牵张感受器, 常可诱发咳嗽。因此, 临床上凡见有肺气闭郁之象者, 应注意宣肺一法的运用。闭郁之浊气不出, 天地之清气不入。肺得宣发, 则肃降自行。

先生认为, 宣肺平喘, 首推麻黄, 凡咳嗽伴胸闷、气紧, 或喘, 或肺上听到哮鸣音, 而又无高血压,皆可随证加入, 或选用麻黄剂。若血压偏高者, 则不用之, 而选用地龙。若肺气闭郁较甚, 尚可加细辛、五味子、葶苈子等。

宣肺一法, 用于咳嗽伴肺气闭郁的患者可获良效; 而咳嗽不伴有肺气闭郁之象的患者, 则应注意保护肺气的宣发肃降功能, 这样可缩短咳嗽的病程。如不宜过早使用收敛止咳药物, 以免妨碍肺气宣发, 导致邪气恋卫入肺, 久稽不去, 引起久咳。

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