诊疗感悟 

　　本病肾虚为发病之本，肾虚毒蕴血瘀贯穿疾病始终。刘嘉湘指出，本病发生与机体“正气亏虚”有密切关系。患者高发年龄为50~60岁左右，而此年龄段，中医认为是属于女子“七七”和男子“八八”肾气日渐耗竭的阶段，而肾精与机体的生、长、壮、老、已密切相关。肾精耗竭则“正气亏虚”自不待言。

　　因此，本病病机以肾虚为主，肾气虚衰，外感邪毒，内外合邪，搏击于骨髓。肾虚毒蕴血瘀贯穿疾病始终，是本病的基本病理机制。其治疗应以补肾壮骨、健脾温肾、解毒散结、通络止痛为主。

　　明析病机，辨证论治显奇效。患者首诊时腰背疼痛明显，腰骶胀痛，两腿麻痛，骶尻部久坐作痛，纳可，寐安，大便不成形、2~3次/日，脉细，苔薄白，质淡，齿印。刘嘉湘认为患者年近七旬，积损正衰，肾精渐亏，不能充养骨髓为疾病之本，同时肾阳不能温煦脾阳，则脾失健运，成脾肾两虚，水饮内停之证；肾阳亏虚，外府失温，湿阻经络，经络闭阻不通，气血运行不畅，则为疾病之标。

　　因此，处方综合运用四君子汤、六味丸和独活寄生汤，达到温补脾肾、气血双补、化湿通络止痛的作用。患者在服用1月后，腰背疼痛得以明显缓解，患者的生存质量显著改善。

　　尤其重要的是在第一次化疗前进行检测已经发现血β微球蛋白从5783ng/ml降到1590ng/ml，IgG从2480mg/dl降低到2200mg/dl，轻链κ从24g/L降到低于0.19g/L，轻链 λ从0.48g/L降到低于0.05g/L，KAP/LAM从50.0降到0.225。提示患者从临床症状和生化及免疫检测都提示显著好转。

　　明确疾病诊断可提高辨证施治的疗效。刘嘉湘认为中医学和现代医学对疾病的认识方法不同，但认识的对象均是患病机体，从宏观和微观的双重角度认识疾病则有助于对疾病的整体把握。

　　因此，在临床上遇到现代医学诊断不明确的肿瘤患者，他力主从影像学、病理学、分子病理等不同的层次尽可能明确诊断，从而弥补中医学微观诊断的不足，进而提高辨证论治的疗效。

　　如本例患者以腰部疼痛为主症来诊，缺乏明确的现代医学诊断，刘嘉湘根据自己的临床经验，认识到患者可能是多发性骨髓瘤，从而及时建议患者进行病理检查明确诊断，进而完成两次化疗，得到及时的诊断和治疗。

　　同时，该例患者用药中的石见穿、白花蛇舌草、白英即是他已经考虑到患者可能为多发性骨髓瘤，进而考虑到湿毒内蓄的存在而处方用药。

　　该案也提示后学，作为中医药专家同时要具备广博的现代医学知识，从而达到见微知著，及时发现问题，尽量不会误诊的基本要求。

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