清热利湿是根治痤疮的调体之法

1. 制方思路 根据痤疮以湿热体质为本，毒瘀痰结为标的病机要点，治以清热利湿调体为主，结合解毒祛瘀、化痰散结立法。王琦教授自拟消痤汤，适用于丘疹粉刺型、脓疱型、结节型、囊肿型或聚合性痤疮，伴见额面油滑光亮，口干口苦，大便燥结或黏滞不畅，小便短赤，心烦易怒，舌质红，苔黄腻，脉滑数等。该方由干芦根20g，冬瓜仁20g，生薏苡仁30g，桃仁10g，枇杷叶（布包）15g，桑白皮20g，牡丹皮10g，连翘15g，黄芩10g，白花蛇舌草15-30g，天花粉20g，马齿苋20-30g组成，水煎服。具有清热利湿、解毒祛瘀、化痰散结之功。

消痤汤乃移植苇茎汤加味而成。苇茎汤原治肺痈成痈期。王琦教授认为苇茎汤证的肺热痰瘀的病机特点与痤疮的病机要点基本相符，故以此为基本方调体、清热利湿、化痰祛瘀。加枇杷叶、桑白皮合苇茎（现用干芦根代）清热，牡丹皮合桃仁用以凉血祛瘀，连翘、黄芩、白花蛇舌草、马齿苋清热解毒，天花粉清热散结。且方中薏苡仁既健脾祛湿，清肺热祛毒肿，《本草纲目》谓薏苡仁“健脾益胃，补肺清热、祛风胜湿，养颜驻容、轻身延年”，王琦教授通过大剂量的薏苡仁达到调体的目的来健脾祛湿，从根源上去除产生湿热之源，从而达到调体去湿热的目的。其中马齿苋，也为药食双用之品，清热利湿，凉血解毒，现代药理研究表明马齿苋具有抗炎、提高免疫体的作用[9]，辅助以调体。此方标本兼顾，既注重健脾理肺治本，又清热利湿治标。且肺脾同治，母子兼顾，断绝湿热产生之源。诸药配伍，共奏调体、清热利湿、解毒祛瘀、化痰散结之功。

2. 加减应用 脓疱型痤疮较重者，合五味消毒饮加减；属于结节型者，加草河车、皂角刺、炮山甲；囊肿型者，加浙贝母、土贝母等；萎缩性痤疮者，加三七粉冲服。

病案分析

患者某，女，22岁，学生，因痤疮反复10年余于2009年8月26日求治。患者自述10余年前始出现面部痤疮，色红化脓，时有疼痛，叠治未见明显效果。

刻诊：面部痤疮，色红化脓，疼痛，无瘙痒，经期症状加重，月经尚可，口干喜饮，口不苦，二便尚可，寐佳，舌质红苔浊厚微黄，脉滑数。中医诊断：粉刺，辨为湿热体质。以清热利湿调体为法，治以自拟消痤汤加味。处方：桑白皮15g，黄芩10g，枇杷叶15g，芦根20g，桃仁10g，冬瓜子20g，生薏苡仁30g，天花粉30g，白花蛇舌草30g，连翘15g，马齿苋20g，牡丹皮10g，砂仁（后下）3g。

服上方21剂后，效果显著，面部痤疮基本得以控制，面部脓、肿基本消退，疼痛消失，复以上法巩固疗效。

随访：自服药结束1年半时间后进行电话随访，患者在服用王琦教授2次方药后，此期间未有复发痤疮现象。

按：王琦教授主用自拟消痤汤加减治疗本病例。患者正值年轻热盛之时，面部痤疮，色红化脓，舌质红苔浊厚微黄，脉滑数，正是符合湿热体质患痤疮之特征，湿热体质为本，毒瘀痰结为标，故选用自拟的消痤方来治疗。在治疗时不忘顾本，在重用薏苡仁的同时，另配伍砂仁3g来健脾护胃。脾胃乃后天之本，主运化水湿，气血生化之源，《幼科发挥·原病论》中提出：“调理脾胃者，医中之王道义也”，又脾胃乃湿热产生之根源，顾重调脾胃以助清湿热。最终达到标本同治之目的。

讨论

1. 从“体病相关”来认识疾病 对疾病的认识上，认为“体病相关”。不同个体的体质特征分别具有各自不同的遗传背景，与许多特定疾病的产生有密切关系。体质状态反映正气强弱，决定发病与否，由于受先天因素或后天因素的影响，个体体质的差异性对某些致病因素有着易感性，或对某些疾病有着易罹性、倾向性。王琦教授根据多年的临床实践经验，总结出痤疮患者为湿热体质较多，痤疮应认清其湿热体质的本质，认为痤疮患者多为正值青年气血旺盛，加之阳热偏盛，湿易与热相结，郁于体表而发；或是饮食、生活起居不调助长湿热内生，循经上行，发于面部导致本病。除此之外，临床中常有的冲任不调型痤疮与湿热体质兼夹阴虚体质密切相关。王琦教授注重患者的体质，从湿热体质等角度来认识痤疮发病，从而认清了疾病的根源，以确立治则、治法。这种体病相关理论，对于临床疾病的预防有重要指导意义，在疾病发生之前注意诱发因素的控制可达到预防疾病的目的，对预防医学具有重要指导意义。

2. 从“体质可调”来调治疾病 对疾病的治疗上，认为“体质可调”。体质虽然具有稳定性，但体质的稳定性是相对的，又具有动态可变性。认为湿热体质患痤疮以热、湿、瘀、痰、毒为主，在治疗湿热体质患痤疮时，从湿热体质出发，抓住湿热体质者脾不化湿，湿热内蕴等体质特征。根据痤疮患者湿热体质为本，毒瘀痰结为标，治疗时还要注重解毒祛瘀、化痰散结。既从毒瘀痰结的标，又从湿热体质之本着眼治疗，且在治疗中重调体与治病同施。具体治疗时，首先从调整湿热体质的角度来治疗痤疮，再根据患者具体伴随症状临证用药。“体质可调”、“调体论治”也是个体化诊疗的思想内容的体现，从调理体质角度来治疗疾病，符合中医治病求本的原理。

“体质可分”、“体病相关”、“体质可调”是对中医体质理论在临床上的总结与升华，具有其实践意义。清代叶桂《临证指南医案》提出：“治法总宜辨体质阴阳，斯可以知寒热虚实之治。若其人色苍而瘦，肌肉坚结者，其体属阳，此外感湿邪，必易于化热；若内生湿热，多因膏粱酒醴，必患湿热、湿火之症。若其人色白而肥，肌肉柔软者，其体属阴，若外感湿邪不易化热；若内生之湿，多因茶汤生冷太过，必患寒湿之症”。指不同人的体质特征与其它诱因可导致相关疾病的发生。笔者仅从湿热体质易患痤疮一方面来论述其病机原理与治则，根据这种“体病相关”以及“体质可调”的理论，在偏颇体质时进行调整与干涉，达到预防疾病的目的和当疾病发生时指导选方用药。

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