典型病案

　　胸痹

　　吴某，女，56岁，2008年9月17日初诊。

　　主诉：胸闷心慌10余年，加重1月余。曾在北京某三甲医院诊治。西医诊断为冠心病，曾服用倍他乐克、消心痛、丹参滴丸等药物。1月前因劳累过度加之情志刺激，胸闷加重，西药疗效欠佳，患者求救于中医治疗。

　　刻诊：患者胸闷气短，动则益甚，口苦口干，失眠多梦，心烦意乱，性情急躁易怒，舌质黯，舌苔薄黄，脉沉弦。心电图提示：ST段降低，心肌供血不足。

　　分析：聂惠民认为，此患者平素性情急躁，稍遇不顺心之事，则易气机郁滞；气郁化火，火扰心神，则心烦失眠；气血郁滞，心脉失养，加之郁火耗伤人之心血气津，则心慌气短，动则耗气，故动则益甚。她认为此病之根本在于气血郁滞，脉络不通，故用小柴胡汤疏肝解郁，调畅气机为基础方加减治疗。

　　处方：柴胡10克，黄芩10克，法半夏10克，党参12克，炙甘草9克，丹参15克，制香附12克，延胡索12克，麦冬12克，白芍15克。

　　7剂，水煎服，每日1服，1日2次分早晚服。

　　9月24日复诊：病人自诉服药感觉明显好转。此后，守原方加减化裁，经过1年多调治，病人症状消失，心电图大致正常。

　　按：心肌供血不足多属于中医学“胸痹”、“惊悸”的范畴。多数医家多采用开胸理气、宣痹通阳、活血化瘀、芳香温通等方法进行治疗。聂惠民认为本病的病机在于“本虚标实”。“本虚”指心之气血阴阳不足；“标实”即气滞、痰凝、血瘀。至于“标实”究竟属于其中的哪类，则当“观其脉症，知犯何逆”，然后“随证治之”。

　　本案患者胸闷，口苦口干，心烦意乱，性情急躁易怒，脉沉弦，显系少阳不和，肝胆气郁，故其“标实”在于气机郁滞。由于气机郁滞，血脉不通而致胸痹之证发生，因而解郁调畅气机当为治疗之基本大法。

　　方中酌加白芍柔肝，麦冬养阴，香附、延胡索、丹参助小柴胡汤行气以活血。方药与病证合拍，故疗效甚佳。

　　悬饮 

　　孙某，女，39岁，1974年5月初诊。

　　主诉：胸闷气短2周余。患者因患红斑狼疮而住院治疗，诊断为红斑狼疮性肝炎，治疗过程中出现胸闷气短，进行X光拍片检查发现胸腔积液，以右侧胸腔积液为主，并用中西药治疗，效果不显。积液甚时达二三肋间，则行穿刺，抽出积液每次约300毫升左右，然过时不久，积液复生，反复穿刺，故患者要求中医诊治。

　　刻证：胸闷气短，胁下胀痛，身有低热，呈往来而作，咳嗽有痰，小便短少，下肢轻度浮肿，喜呕纳差，形体较瘦，面色暗黄，苔薄白，脉沉弦细。

　　分析：证属肝郁脾虚，水液停聚。治法为疏肝健脾，转枢利水，宗小柴胡汤加减利水之品。

　　组方：柴胡10克，黄芩10克，法半夏10克，太子参15克，茯苓15克、猪苓15克、车前子15克（包）、泽兰叶12克。

　　7剂。水煎服，每日1服，1日2次分早晚服

　　二诊：进药1周，闷胀减轻，尿量增加。前方加黄芪、白术，继服10余剂。而后X光拍片复查，胸腔积液消失。继续治疗原发疾病。

　　按：胸腔积液为水饮停于胸胁，属中医学“悬饮”的范畴，其发生与水液代谢输布功能失常有关，而病机的关键在于脾虚失运。从六经辨证来看，本例患者症见水饮停于胸胁，伴胸闷气短，两胁胀痛，胸胁为少阳经脉所过之处，说明病在少阳。

　　《伤寒论》97条云：“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下”，是说肝胆相连，脾胃相关，少阳受邪，必然会累及脾胃，肝胆疏泄不利必然导致脾胃运化失常。脾不能正常运化水湿，故水饮内聚。且少阳病位不仅包括胆，还包括三焦。

　　三焦为水道，少阳不和，故三焦水道失调。本案病在少阳，肝失疏泄，肝郁脾虚，三焦气化不利，故水饮停于胸胁，而成悬饮之证。治疗当以解郁理气为主，兼以健脾利水，用小柴胡汤加味。方以小柴胡汤和枢机，解郁结，疏利三焦，通调水道，酌加利水之品，药后枢机得畅，三焦气化恢复，故水饮消失，未再复发。

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