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危北海治手术后无尿症医案一例 |
作者:危北海 文章来源:北京中医医院 点击数 更新时间:2014-5-8 10:12:27 文章录入:huangyf81 责任编辑:huangyf81 |
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病历摘要:周某,男,74岁。患者于1961年8月21日下午5时许突发恶寒发热,随即伴有阵发性腹痛,局限于右上腹部,恶心呕吐,吐出物为食物残渣,解黄色稀软便一次。于次日下午皮肤出现明显黄疸,意识稍有朦胧。体温39.3℃,脉搏124次/分,血压95/50毫米汞柱,在右肋缘下有15厘米×12厘米大小之肿物,压痛明显。白血球计数22600,中性细胞89%,淋巴细胞11%,大小便检查无异常。 西医诊断为急性胆囊炎,于24日下午四时半在局麻下行胆囊造瘘术。术后至次晚八时,尿总量不到5毫升,患者处于半昏迷状态,呼吸深而速,脉搏70~80次/分,血压95~75/50毫米汞柱,巩膜发黄,心肺无特殊异常,腹略胀满,肠鸣正常,膀胱区呈鼓音。 血液检查:白血球20900,中性细胞89%,嗜酸性细胞1%,淋巴10%,红血球311万,血色素9.5克,血钠279.2毫克%,非蛋白氮112毫克%,二氧化碳结合力24.6容积%。自手术后即开始输液、输血,以纠正酸中毒及调整电解质平衡,但无排尿,又曾经二侧肾囊奴弗卡因封闭及针灸等治疗,均未见效果,自膀胱导尿,亦未排出尿液。乃于8月25日晚请中医会诊。 会诊记录:患者神智时或昏沉,喃喃自语,周身及两目如桔黄色,口有秽味,身有微热,四肢发凉,全身浮肿,时出冷汗,小便已二日未解,大便不通,面色稍赤,口干舌燥,脉滑无力,舌苔白腻而垢,中心黄黑。证系肝胆湿热未清,因年迈体虚,以致湿热弥漫三焦,入窜心包,已有正不抗邪之势。治宜养阴补血、滋肾通关、清热利湿。 处方:西洋参、麦冬、当归各三钱,白芍一两,大生地、天花粉各五钱,石斛、川贝母、益元散(包)各四钱,炒知母、黄柏、枯芩、车前子(包)、全瓜蒌、丹皮各三钱,茵陈、银花、赤芩各五钱,紫肉桂三分为引,煎服二剂。 于当晚10时服药后,至次日晨5时尿量达500毫升,至上午10时许尿量达900毫升,尿常规检查:比重1.015,反应酸性,蛋白(+)、糖(一),镜检上皮细胞少许、白血球1~2个/高倍,红血球0~1个/高倍。至8月27日晨尿量多达3600毫升/日,病人神智清醒,诉有饥饿感,要求进流质饮食。血液检查:非蛋白氮67毫克%,二氧化碳结合力32.3容积%,病情有明显好转。 8月27日下午复诊:发热已退,黄疸渐消,精神亦有好转;尿量已正常,尿常规检查巳无异常,脉滑数,舌苔稍黄,拟再进清热利湿,调补气血之品。在原方上去肉桂、黄柏、丹皮、车前子、枯芩、益元散、瓜蒌,加北沙参六钱,地骨皮三钱,蒲公英五钱。再服二剂后,一般情况好转,尿量正常,血压120~130/70~80毫米汞柱,各项血液检查桔果已接近正常。 讨论:该患者本已年迈体衰,精血已亏,肾气不充,而兼感湿热之邪,以致肝胆失其疏泄之责,三焦不尽决渎之能,故膀胱气化失常,清浊失司,形成小便不通。《内经》说:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出焉。”膀胱为聚溺之所,赖气化以运行,若三焦气化失常,决渎失职,因而水道闭塞。 由此可见,其病之内因乃年迈体衰,精血内虚,肾气不充,以致不能化水。其病之外因乃湿热之邪,刀刃之伤,伤阴耗液,以致无水以供其化。因而气化失职,水道阻塞,癃闭成矣。 同时,湿热蕴郁、浸淫经络,溢于肌肤,故周身发黄,时有汗出。心气内虚,湿热入窜心包,以致心窍蒙阴,故神智昏沉。湿热与尿闭亦可互为因果,例如,湿热薰蒸,扰乱气机,可生尿闭。而尿闭既成,又促使湿热排出无门,形成恶性循环,如此相互影响,病势更为深重。 针对上述的病因病机,故其治疗一方面宜养阴益血,以扶其正。另一方面宜滋肾通关,清热利湿,以祛其邪。若阴血得养,则阴回阳可以生,若肾气得充,则水可以化。如此气血充分,阴阳平衡,则气化得行,关门自利,小便自通。 其次,在该病人的治疗中,亦注意到必须清热利湿,退黄利胆。若湿热得去,则心窍不阻,神识不昏,气化通调,水道顺畅。 在上述治则的指导下,组成了如下的处方,方中以西徉参、生地、石斛、麦冬、天花粉等酸甘化阴之品以养阴生津,益营生血,以当归、杭芍等活血调气,而于一派滋补阴血之药中,佐以少许肉桂,以滋肾通关,如此则阴阳平调,水火互济,足以枢转气机、通利水道。方中又用茵陈、知柏、枯芩、丹皮、车前子、益元散等清热利湿之品,使湿热从小便而出。同时,佐以瓜蒌、贝母,上以开泄,下则疏导,使上下通调。处方用药,力求针对病机,照顾标本,使之丝丝入扣。服药后病势顿转和缓,使一年迈体衰之尿闭重症,得以转危为安。 |
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