孔光一教授是国家中医药管理局第一、二、三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师, 主任医师。从医六十年, 学验颇丰, 善治温热病及各种疑难杂症。在临床中强调新感伏邪致病, 治疗多着眼于少阳三焦为切入, 取法多遵叶、吴, 用药轻灵不滞, 这在其治疗外感热病和肺系疾病中体现充分。现选取孔光一教授治疗哮喘方面的两则验案进行对比探讨, 以反映其治疗思路与灵活辨证。

病例1　

许某, 女, 11 岁。2009 年3 月3 日来诊。喘发1 周, 初低热, 痰黄, 鼻不利, 咽红大, 痒痛。4 岁始喘, 新生儿肺炎, 脉细弦滑, 苔薄黄尖红, 隐点。输液服激素2d。处方: 前胡、桔梗、僵蚕、菊花、浙贝、车前子( 包) 、赤芍各10g, 黄芩8g, 半夏9, 玄参、连翘、麦冬各15g , 陈皮6g , 射干、苏子、苏梗各5 g, 4 剂。3 月6 日二诊: 服药效好, 不喘, 咽微痛, 便略稀, 停服激素。原方去射干, 加茯苓15g , 4 剂。3 月17 日三诊: 汗多不喘, 去浙贝, 加川贝( 打) 5g , 南沙参10g , 减苏子、苏梗( 各)5g , 10 剂。

按: 此例喘自幼年, 见证是热郁于内, 此次喘发是外感所引发。痰黄, 鼻不利, 痒痛, 苔薄黄尖红, 隐点, 是见痰热郁闭之象。咽喉红大欠利, 正是喘发关键之地,故治以宣肺利咽化痰。前胡、桔梗可宣利肺气, 僵蚕、射干、苏子梗、半夏、麦冬、甘草可调中利咽化痰, 以开肺气之闭郁; 麦冬、甘草合黄芩、连翘、菊花、浙贝清润相合, 治内伏之热, 并车前子之分利导郁热下达而去, 致上下分消之功; 全方取义宣上、调中、渗下, 所针对是伏热, 所调理在恢复肺胃肃降之职。当明确此喘发是以郁热为内因, 外感引动而作。而以咽喉为关键, 是咽喉为肺胃之门户, 所谓“喉主天气”,当以清宣为要; “咽主地气”,是以润降为功。治疗着重肺胃即合升降之义也, 气机顺畅, 喘自止也。故治疗用药针对性强, 效果明显。二诊不喘减去射干, 增茯苓健脾化饮, 是培土生金之义。三诊见汗多是肺气不足, 气阴有损, 表气不固也。故以川贝易浙贝, 减苏子梗, 加南沙参, 是增益肺化痰之功,减宣发清热之力, 针对痰热一去, 虚象继显, 随证治之。寥寥数味之变化, 药量之增损, 治疗之重心已变也。治经三诊, 病情稳定, 效果显著。

病例2　

辛某, 男, 53 岁, 内蒙人。2010 年1 月11日初诊。主诉哮喘10 余年, 夜重, 少吸烟则减, 冬寒花粉季易犯。日饮酒一斤半, 吃肉, 饮茶多, 便软, 尿黄, 皮肤挠则起疹, 脚热夜露。常年服氨茶碱喷剂, 脉弦略数,尺弱, 舌中后白。处方: 半夏、赤芍、僵蚕、黄芩、白术、车前子( 包) 各10g, 陈皮8g , 肉桂、干姜各3g, 黄柏15g ,知母、款冬花各6g, 麦冬20g , 细辛2g, 茯苓15g , 苏子、五味子、甘草各5 g 。先7 剂, 继服共19 剂。二诊: 10 年3 月19 号。冬喘少发, 未用西药, 鼻不畅, 白涕, 痰减,便可尿黄, 脉弦, 舌根腻。处方: 前胡、桔梗、半夏、僵蚕、黄芩、白术、车前子( 包) 、南沙参、北沙参、连翘、厚朴各10g , 黄柏、茯苓、赤芍各15g , 知母、陈皮、苏子梗( 各)6g , 肉桂3g, 麦冬20 g, 甘草5g , 10 剂。

按: 此例患者哮喘冬春易犯, 西药不离其身, 病位在肺, 十分明确, 然合脉症而参, 病机是本于脾肾不足,痰饮内停, 聚于肺而关乎胃, 责其饮酒、嗜茶、吃肉, 浊湿内生, 气机壅滞, 可生痰助热, 故治以温肾运脾, 理肺化饮。半夏、陈皮、干姜、茯苓、白术以健脾和胃消痰之源, 合苏子、肉桂、细辛、紫菀、款冬花、僵蚕可温肾助肺而化饮; 甘草、五味子、麦冬、知母、可滋阴液而益肺体, 合黄芩、赤芍亦有清热之效, 下取黄柏并车前子苦泻清利, 利下助上, 安肾气, 抑相火, 达虚实相兼之治。此着重温化, 三焦同治。孔师认为: “卫气源于下焦, 资充于中焦, 而宣发于上焦”,这种思想在此例治疗中体现较为充分。再诊时温化之效既显, 当逢春升之令, 去姜、辛、五味等辛温助火之品, 而增南北沙参, 合麦冬、甘草、知母, 既益肺体, 又和少阳之火; 并及连翘、黄芩、赤芍其清和之力益显, 下合黄柏、车前, 协以肉桂之温,成相佐之治。针对痰饮以运脾宣肺为要, 仍遵前法, 而增以前胡、桔梗、厚朴, 力虽不逮于姜、辛, 而宣化正符合于节令。彼以温通, 此以宣达, 是应天时、合脉证, 随机而化裁耳!

讨　论　

肺主气, 司呼吸, 主治节, 与外界相通;又肺为娇脏, 易受不良刺激。故每值春秋交季气候变化较大之际, 哮喘多发, 各类人群都可见到。孔光一教授在治疗哮喘时多不会选择成方套药, 而是切实从脉证出发, 根据病人的实际, 来进行辨证施治。以上两例同患喘病, 而病机实有不同。一者为儿童, 一者是中年。少年儿童, 因其脏腑未充, 形体未键, 肺气薄弱, 腠理疏松, 一遇外邪, 容易发病。又加之儿童多郁火食积, 或反复感咳, 感邪致伏, 逢诱因引动。肺失清肃之性, 宣降之能失司, 则易发为哮喘。故而, 故孔师在治疗儿童哮喘时强调外感伏邪互为引触, 治疗多取轻清通达, 化痰清热, 着重宣肺和胃, 后期增以调脾之力; 对于中老年人,下元已虚, 故在治喘时当考虑肾气之本。所谓“年过四十, 阴气自半, 而起居衰也”。故在第二例病案中, 孔师关注痰饮为患, 责之肺脾及肾而治, 温肾运脾以化痰饮之源, 宣肺利咽, 以扶肺体之用, 达标本同求治之。其治疗之层次较前者深入, 此是由病患年龄与体质所决定的, 结合病机和发病过程, 此两例有新感引触和痰饮内蓄为患之不同, 在治疗自当表里分治, 故见用药差别显矣!

治疗不同年龄层次人群的方药选取当细心考虑,应该根据其实际情况具体进行辨证取舍。在儿童是属少阳之性, 生发之力强而体质未充, 病机相对简单, 治疗时孔师着重轻而不滞, 处处留意固护脾胃; 而在中年及老年患者是以虚为本, 以病为标, 在治疗时多综合考虑。既要照顾其根本之不足, 又需考虑病机较为繁杂,综合治之。文中选取哮喘这一个病证进行论述, 选取病例具有鲜明的可比性, 研究时既需要从中汲取治疗哮喘方面孔光一教授的辨治经验, 又要以此规律旁通其治病的层次性和规律性, 即是“观其脉证, 知犯何逆, 随证治之”,和因时因地因人而制宜的思想。另外, 要注意孔师治病多着眼于三焦并调, 在上两个病例中都有体现, 而一者是疏利三焦, 扼重上中之调; 一者是温化为促动, 温下健中而助上。由是亦可见所治标本、切入层次之不同, 是根据实际脉证而施也。这种思想值得我们进一步深入探求也!