黄褐斑是面部的一种色素沉着性皮肤病，主要发生于育龄期妇女，甚或未婚青年女子，少数男性青年亦有发生。中医学谓之黧黑斑、面尘等。笔者作为基层中医工作者，有幸跟随刘启廷教授门诊伺诊，获益匪浅。刘师有丰富的临床工作经验，善治疑难杂症，对治疗黄褐斑有独到见解，今择一案，供同道参考。

　　病由湿瘀为患

　　刘启廷认为，黄褐斑多见于育龄期妇女，未婚青年女子及男性青年也有发生。中医学认为本病多因情志失调致使气机紊乱。气滞血瘀不能上荣于面。“湿”在该病的病因病机中占有相当大的比例。湿邪致病范围广泛，涉及临床各科许多疾病。朱丹溪认为：“六气之中，湿热为病，十居八九”。湿多由脾失健运引起，造成水湿内停，湿阻气机。随着时代的发展，人们生活改善，营养丰富，进食滋腻厚味、醇酒冷饮等，以及步行少、乘车多、运动少，日久则湿热聚积体内，故湿邪成为现今的常见病和多发病的主要致病因素，而黄褐斑的产生大都与湿邪做祟有关，刘启廷根据古今文献、自然现象和临床经验，确立“湿郁”为黄褐斑的基本病机。由于湿邪困脾，以致土壅木郁，气血运行不畅，加之湿浊泛溢皮肤，从而导致面生黑斑，如尘覆面。

　　治以化湿解郁

　　方药组成：茯苓30克，桂枝15克，薏苡仁60克，赤芍30克，芡实30克，柴胡15克，郁金15克，土茯苓30克，虎杖30克，大黄5克，甘草10克。

　　加减运用：肝肾虚明显者加枸杞子、制首乌；睡眠不宁加酸枣仁、莲子心；心烦意乱加牡丹皮、炒栀子；带下增多加炮姜、车前子；痛经加桃仁、红花；大便稀溏加炮姜；头昏目眩者加桑叶、菊花；痰多、舌苔厚者加半夏、陈皮。

　　方解：茯苓、桂枝健脾通阳化湿；薏苡仁利水渗湿健脾，而不伤真阴之气，性缓，需倍于他药；芡实健脾化湿；薏苡仁、芡实为赵炳南老前辈所拟“健脾除湿汤”的主要成分，赤芍善走血分，活血散瘀消斑；柴胡、郁金疏肝解郁，理气活血；土茯苓、虎杖解毒化湿祛瘀；大黄通腑泄浊给湿浊以出路；甘草益气补中，调和诸药。

　　外治法：白醋、蜂蜜适量，混匀外用。

　　熨肤：嘱患者双手掌相对，搓热后熨面部黄褐斑处，每日方便时尽量多做几次。

　　调护：饮食清淡，多食水果，多饮水，心情舒畅，尽量避免阳光直晒。

　　典型病案

　　徐某，女，36岁，2012年6月28日初诊。

　　患者6年前因产后出现面部色斑，经多方诊治收效甚微，迁延未愈。诊见面部黄褐斑，分布弥漫，面色无华，色斑边界不清，月经前胸胀，B超示双侧乳腺小叶增生，经色暗，带下量多，二便尚调，舌质暗红，苔白，脉沉细。

　　辨证为脾湿肝郁（土壅木郁）湿郁内阻。治以健脾通阳化湿，疏肝解郁，调畅气血。方用化湿解郁养颜汤加减。

　　处方：茯苓30克，桂枝15克，薏苡仁60克，赤芍30克，芡实30克，柴胡15克，郁金15克，土茯苓30克，虎杖30克，大黄5克，枸杞子30克。

　　辅以白醋、蜂蜜适量每天外敷及热煨法，服药30天，黄褐斑明显消退，眼睑部位尚有稀疏色淡斑点。原方再服30天，嘱少吃油腻及甜品食物，每顿饭吃七八分饱，尽量避免阳光直晒。半年后随访，黄褐斑基本完全消退，未再复发。

　　临床体会

　　刘启廷十分重视健脾化湿，他强调“百病皆因脾胃生”，刘启廷强调，黄褐斑多发于中年妇女，思虑劳伤，导致脾失健运，湿浊内蕴，湿郁内阻，土壅木郁，气机不畅，发于肌肤而成斑，他抓住“湿郁”这一基本病机，从多方面、多方法进行论治。

　　温阳化湿

　　“湿为阴邪，遇寒则凝，遇热则张”，无论湿邪是否化热，但治湿之法，仍不离利水渗湿之道。利水渗湿离不开膀胱气化功能，温阳化湿正是祛湿之正法。如果湿邪已经热化，在温阳化湿的基础上，参以清热利湿就可以达到湿去热清的效果。本方采取温阳化湿和清热利湿并用，治疗黄褐斑取得了良好效果。

　　调和气血

　　丹溪曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。刘老非常崇尚这一观点，把调畅气血作为治疗黄褐斑的一个重要环节，他用柴胡以调气，郁金以调血，旨在使气血冲和。本方在温阳化湿的基础上，佐以调气和血，可以明显提高了治疗黄褐斑的治疗效果。

　　利湿泄浊

　　刘启廷从湿论治黄褐斑可谓独树一帜，温阳化湿与清热利湿并用，深得仲景精髓。并在化湿和利湿之中参以“泄浊”。本方用小剂量大黄，不仅在于泻腑，更重在“泄浊”。这种用法适合较长时间服药的患者。随访多年，未出现任何不良反应。

　　内外合治

　　刘启廷治疗黄褐斑不仅重视内治，也非常重视外治。白醋、蜂蜜适量，混匀外用。同时采取搓手熨肤，瞩患者双手掌相对，搓热后熨面部黄褐斑处，每日方便时尽量多做几次。内外合治可以缩短疗程，提高疗效。

　　日常养护

　　刘启廷认为，正确的生活方式可以减少各种疾病的发生。因此，强调病人在生活上要注意节制饮食，保证睡眠，饮食清淡，多食水果，多饮水，心情舒畅，尽量避免阳光直晒。