3 病案举例中医人网站www.tcmer.com

例1. 患者，女，38 岁，2009 年10 月27 日初诊。主诉“经行腹痛20 余年，近2月来加重。”患者12岁初潮，每次经行均伴有不同程度的小腹痛，甚时需服用止痛剂，月经周期25 天，经期1 周。末次月经10月18日，经行10天，经前渗血状3天，小腹隐痛、坠胀，经行色暗有块，块下痛减，经量少，经前带少，纳可，大便次数多，日行3~4 次，小便调，眠欠安。舌淡苔薄，左脉细弦，略沉。未育。1年前输卵管检查术后左侧输卵管脓肿，发烧，左巢形小，4 个月前人工受精未成。2008年9月9日体格检查：子宫多发肌瘤，双侧输卵管梗阻，双侧输卵管积水。诊断：原发性痛经。中医辨证：肝郁脾虚。治以疏肝健脾，养血通经。

汤药：当归10 g，赤芍10 g，白芍10 g，川芎6 g，黄芩10 g，香附10 g，青皮6 g，陈皮6 g，白术10 g，川断10 g，莪术6 g，小茴香5 g，乌药5 g，甘草5 g，肉桂3 g，炒薏苡仁15 g，柴胡10 g，蒲公英15 g，败酱草10 g。10剂，水煎服，每日2次。2009年11月9 日复诊：患者服药后腹坠胀减轻，经将期，小腹及右少腹隐痛时作，舌淡红苔白。上方减莪术、小茴香、乌药，加茜草6 g、生艾叶6 g。15剂，嘱经行不停药，若出现痛经，加服红糖3 g。2009 年11 月20 日复诊：患者11 月12日经行7 天，痛止，血块显减，大便畅，日1~2 次，成形。嘱以11月9 日方继服10剂。

按：此例经前渗血，经行缠绵，小腹隐痛、坠胀，是属虚证，大便次数多是脾虚之象，气血生化之源不足，故此痛经属于“不荣则痛”。治疗时在调肝健脾的基础，着重温通下元，益其形气，以条畅冲任血道。辅以清热祛瘀，方取当归芍药散之义，理气逐瘀而通调下焦胞宫之内环境，即当归、赤白芍、川芎合肉桂、小茴香、乌药、香附、莪术通血气而消症瘕；助以柴胡、黄芩、青陈皮疏肝调气，引药势入少腹肝经所司之地，并用蒲公英、败酱草以清内郁之热，辅以白术、川断、甘草之运化，以益其不足。此是针对肝郁脾虚的主要病机，而多方面结合来进行治疗，可见孔师取先疏后养之法，立足标本之治。中 医人网站www.tc mer.com 

例2. 患者，女，34 岁，2009 年10 月26 日初诊。主诉“痛经6年”。患者经行小腹痛6年，平素月经后期，月经周期30~35 天，经行有块，经色淡，经量少，腰痛连及右腿，痛甚则吐，经前少带，本月经当期未行，头晕耳鸣，神疲乏力，纳食可，大便1~2 日一行，小便可，失眠，舌淡苔薄，左脉细。子10岁，顺产，人流3 次。月前曾查腹部B超：子宫、附件未见异常。

诊断：痛经。中医辨证：肝肾不足，脉络瘀阻。治以清肝温肾，和胃通络调经。汤药：柴胡10 g，赤芍10 g，白芍10 g，当归10 g，川芎6 g，黄芩10 g，青皮6 g，陈皮6 g，白术10 g，川断10 g，肉桂4 g，延胡索10 g，桃仁10 g，吴萸4 g，甘草5 g，炒山栀10 g，半夏10 g，生艾叶6 g，生姜4片，麦冬15 g。7剂，水煎服，每日2 次。2009年11月9日复诊：患者11月4 日经行将完，腰腹痛较前减轻，无血块，经期延后一周，近日自觉咽不适，无发热，无咳嗽咯痰，唇周起疹，时有嗳气，舌淡，右脉较滑。10月26日方减川芎、延胡索、桃仁、生艾叶、生姜，加丹参30 g、砂仁6 g、干姜3 g、苏子5 g、苏梗5 g、枳壳10 g、蒲公英15 g、太子参10 g、厚朴10 g、香附10 g。30剂，嘱下次月经后复诊。2009年12 月11 日复诊：12 月5 日经行6 天，小腹痛明显减轻，经行右腿痛，舌淡根薄黄腻苔。11月9日方减半夏、香附，加败酱草15 g、川芎6 g。15剂。中医人网站www.tcmer.com

按：此例经色淡、经量少、舌淡苔薄、左脉细系肝血不足之征，月经后期、头晕耳鸣、神疲乏力、腰痛等症是肾精不足之象，总属于肝肾不足，以致气机不畅，脉络瘀阻，发为痛经。故温肾以助下元，鼓动气血之力，疏肝养血通经而畅达气机，合健脾之法以促经水生化。而又兼有中焦脾胃见证，即经行腹痛伴有呕吐，故经前方中合以吴茱萸汤之义，温经止痛兼以和中温胃，结合麦门冬汤加栀子以清虚热，使寒温并用，大有温经汤之义，以燥湿化痰通络调经而止痛。经后转方，加重和胃调脾之力，意在健运气血生化之源，使血海充盈则经畅痛减，有水到渠成之意！

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