2.3 望咽部附属器辨治

咽部附属器包括腭扁桃体、咽后壁及淋巴组织、悬雍垂。

( 1) 腭扁桃体。在脏腑分属上责之肺胃, 急则属肺, 缓则属胃。若患者平素扁桃体肿大且色红而痛,多为胃中积热上搏于咽部, 此类患者易于感邪; 感邪后扁桃体颜色变红, 体积增大, 这时病位在肺之卫分或气分, 治疗时可疏风解表或清气泄热。病邪久居,扁桃体易于成脓, 若已成脓, 则为气血壅滞, 血败肉腐, 气血同病。未成脓者, 仍可消之散之; 已成脓者就需凉血活血排脓, 用药如桔梗、甘草、鱼腥草、赤芍、生薏苡仁之类。成脓后期, 久不收口者, 为气阴不足, 化生乏源, 治疗时当益气养阴生新。扁桃体肿大并非皆为热症, 若扁桃体但肿不红不痛, 不成脓,多为痰湿内停或夹湿外感, 治疗时不可一味清泄。

( 2) 咽后壁望诊, 可以分部位进行。咽后壁两侧责之于肝胆, 中央责之于肾。《素问奇病论6言: / 夫肝者中之将也, 取决于胆, 咽为之使。0咽后壁色红或暗红偏于两侧, 此时全身症状变化多端, 但治疗皆从肝胆入手, 色红者病浅, 色暗红者病深, 且多见于中年女性, 其病源于血分。咽后壁中央色嫩红有微痛,责之于肾。王氏[ 2] 认为咽部干燥, 喉关及周围粘膜潮红, 喉底或见细小潮红颗粒突起, 粘膜干燥少津,伴见咽喉干灼不适, 干痒, 不甚疼痛, 吞咽不利, 咽部如物噎塞者, 多为肺、肝、肾之阴不足, 虚火上扰, 但还应综合全身表现辨证。

(3) 咽后壁淋巴组织通常不明显, 一旦可见, 则为病理状态。此处病变多与肝经有关。在温病发展过程中, 滤泡突起, 颜色微红, 病在卫分; 滤泡鲜红呈簇, 则病在气分或卫气同病; 滤泡颜色暗红, 则病已入营血分。在杂病中, 若淋巴滤泡色白, 则病在气,多为痰结; 若颜色偏暗, 则病在血, 为有血结。临床治疗之时当分清在卫在气在血, 用药注意开结散结,在气可加牛蒡子、川贝母, 在血可加赤芍、郁金。

(4) 悬雍垂的病变与扁桃体相似, 多归脾胃, 辨证亦相似, 但在中风病诊断时悬雍垂的偏移则有一定意义。

3 典型病例

温病辨证首重卫气营血, 故咽部望诊以卫气营血为纲, 以五脏分属佐之。现举验案两例于下。以下两例病案均为孔光一教授亲授, 特此感谢老师教诲。

案1: 葛某, 女, 7 岁, 2002 年12 月15日就诊。发热4 天, 刻下高热39.4C , 恶寒抖栗, 头痛肢麻少汗, 鼻塞咳嗽咽痛, 胸闷时腹疼恶心, 尿黄热。尿检:红白细胞满视野。脉浮弦数, 苔薄腻边白中黄, 舌边尖红, 扁桃体Ò度红大, 咽后壁颗粒滤泡鲜红。服感冒药未效, 继输液及服消炎药2 天, 热略减后又升高。此风热郁阻肺卫, 胃肠失调, 热毒下流。证属卫气同病, 治以宣疏泄热。处方: 金银花15 g、连翘15g、黄芩10 g、桔梗10 g、半夏10 g、牛蒡子10 g、前胡6g、苏子梗各6g、荆芥穗8 g、赤芍10 g、石韦10 g、黄柏10 g、薄荷8 g, 4 剂。嘱每剂分2 次服, 3 小时一次, 汗出减量。患者服药3 次热退, 余咳嗽、咽红明显减退。今年冬季露寒偏重, 暖室厚味, 温差较大,人体失调, 以致热感寒束, 加之胃肠失调, 少儿尤多此症。咽部观察对此类病症有鉴别意义。

案2: 胡某, 女, 34 岁, 护士, 2002 年12 月6日就诊。高热39.5C 左右已1 周, 每天清晨》时热起,关节酸痛, 至下午2~ 3 时渐降, 热起出汗, 汗出热减身痛亦随减。胸闷心悸气短, 脘腹不适, 或恶心, 便软欠畅, 尿黄热, 脉弦数而濡, 苔腻黄白相杂, 边尖鲜红。咽部漫红, 白罩薄粘痰液, 隐痛, 扁桃体略大。此患者发热起伏近1 年, 近数月来加重。经检查有:心包、胸腹积液, 肝脾大, 尿有红白细胞。诸检查难以定诊, 近以激素及消炎药治疗后, 原下午发热, 转为上午高热。综观证情, 良属湿热阻气, 病久邪遏,内侵脏腑, 外流经脉, 表里混乱, 邪热游溢。治以疏利三焦, 畅气透营。处方: 青蒿15 g、柴胡10 g、半夏10 g、黄芩10 g、白蔻仁( 后下) 6g、滑石( 包) 30 g、生甘草5 g、板兰根10 g、丹皮10 g、连翘15 g、赤芍10g、秦艽10 g、苍术10 g、黄柏10 g, 4 剂, 每日1 剂, 水煎。患者服药一剂热退, 《 日未发。继复感咳热又起。此病复杂, 虽有初效, 尚难预后。提出与同道共商, 亦为湿热病咽部助诊一瞥。

咽喉望诊是中医辨证中一种重要的助诊方法,医者细心观察有时可以见微知著, 帮助判断病情, 但它作为辅助诊断也有一定局限性, 还须参照全身症状才可决定治法, 切不可草率为之。

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