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钟一棠治疗风温肺热病经验
作者:洪波 钟之…  文章来源:浙江中医杂志  点击数  更新时间:2014-6-27 8:46:01  文章录入:huangyf81  责任编辑:huangyf81

钟一棠先生出生世医之家,是全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,临证七十余载,学验俱丰。如今他已百岁高龄,仍孜孜不倦,博古融今,师古而不泥古,对风温肺热病的病因、病机演变等均有独到见解,自创四方治疗风温肺热病,疗效显著。笔者有幸随钟老侍诊,受其耳提面命,得益匪浅。风温肺热病是风温病与肺热病的合称,系感受风热病邪引起,以冬春两季为多发的急性外感热病。以发热、咳嗽、咯痰、舌红、苔白或黄、脉数为主症,包括西医的急性肺炎、支气管周围炎和急性支气管炎等急性肺部感染疾患[1]。古代并无风温肺热病之病名,多散见于“肺热病”、“风温”、“肺炎喘嗽”等病证中。1986 年,国家中医药管理局医政司北方热病组将《内经》的“肺热病”与陈平伯的“风温病”合而为一,称为风温肺热病,并于1994 年列入国家中医药管理局制定的行业标准中。

1 论病因及病机演变

钟老认为,本病之发生,原因在两个方面: 一为风热病邪袭肺,一为正气不足。风热病邪是风邪与温热之邪的合邪,以冬春季多见。春季风木当令,阳气生发,气候温暖多风,易产生风热病邪。故叶天士说: “春月受风,其气已温。”冬季应寒反暖,亦可形成风热病邪。《内经》云: “正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”。风热病邪在体质虚弱的情况下,由口鼻侵入,进入肺脏则发为风温肺热病。故钟老强调,在本病的整个治疗过程中始终都要贯穿“治本”为主,病邪盛时祛邪,邪去正虚则扶正,但邪盛时若有正虚见证者,须扶正抑邪并施。

风热病邪属阳邪,其性升散、疏泄,多从口鼻皮毛侵入人体,肺位居高,首当其冲,所以本病初起以邪犯肺卫为主要病机,正如叶天士所云: “肺主气,属卫”,“肺位最高,邪必先伤”。故病变初起即见发热、微恶风寒、咳嗽、口微渴等肺卫证候。此时,若感邪不甚,并经及时治疗,可终止病变发展,获得早期治愈。若肺卫之邪不解,病邪深入,风温肺热病遵循卫气营血的传变规律,其传变趋势,一为顺传于肺胃,由气而营而血; 一为逆传心包,由心营,而神明。所谓逆传心包者,为邪热内炽,上扰神明,神明错乱,故可见神昏谵语、舌謇之症。而钟老结合自身临床经验发现,本病患者其证候多未按卫气营血步步发展,而往往见卫气合病、气营合病者,甚至由气分而迅入血分者,又或有并发症或有兼证,故治疗不能拘泥传统传变规律,而需卫气同治、气营同治、气血同治等等,结合临床灵活变通。

2 辨证论治

钟老认为,本病治疗应谨守其病机演变。基于此,钟老自创肺热病一号、二号、三号、四号方,分别对应于卫气同病、气营两燔、气血两燔、气阴两虚等肺热病不同时期,其用药精炼,组方严谨,临床应用,每获显效。

2. 1 卫气同病: 症见壮热、口渴、心烦、汗出,伴有恶寒、身痛。舌苔薄白微黄,或黄白相兼。治拟清肺解表法,自拟肺热病一号方: 野菊花、银花、桑叶、前胡、大青叶各15g,蒲公英、白茅根各20g,荆芥、柴胡各10g,薄荷6g。

2. 2 气营两燔: 症见壮热、烦渴、神志昏迷、斑疹隐约可见。舌绛、苔黄燥。治拟清气凉营法。自拟肺热病二号方: 生石膏( 或用水芦根) 、鱼腥草、半枝莲各30g,黄芩、象贝、淡竹叶各15g,丹皮10g,杏仁12g,桔梗8g,生甘草3g,北沙参20g。咳嗽较剧者,去桔梗,或加莱菔子生用; 胸气憋闷者,加降香( 后入) 15g; 若大便秘结者,轻者用火麻仁之类,重者则用调胃承气汤。但不可剧下伤阴,以免导致邪气内陷。

2. 3 气血两燔: 若症见神昏谵语,或头痛项强,或抽掣痉挛,或语出“郑声”、循衣摸床等时,要辨清虚实,实者为高热神昏,或动肝风( 神经精神病) ;或系脑衰、心衰、肺衰而致,不可概用芳香清热开窍之剂。实者应该急祛邪热; 虚者急固本元以挽虚脱,但今极少发生。治拟清气凉血化瘀法,投自拟肺热病三号方: 生地、鲜石斛、龟版( 先煎) 各20g,元参、麦冬、瓜蒌皮各15g,青蒿( 后入) 、槐花( 后入) 、赤芍桃仁地骨皮各12g,羚羊角( 先煎) 30g,生白芍25g。若由于脑衰、心衰、肺衰者须用甘寒滋补正气,并酌加益气防脱; 若有阳气脱陷之象则加附子可也,不可用龙、牡以收固,因龙、牡亦可使心气减弱也。

2. 4 气阴两虚: 热病易耗阴津,若重者则可伤津亡阴,继则亡阳气脱,此常发生于中后期,邪去正未复,症见热退或身热不甚,心烦,口干,汗出乏力,气短,食少纳呆。舌红质嫩、苔少,脉细数。治拟益气生津法,自拟肺热病四号方: 西洋参( 另炖) 、生晒参( 另炖) 各9g,天冬百合山药各20g,米仁30g,紫菀10g,柏子仁、枣仁、杞子各15g,陈皮甘草各3g。

3 病案举例

叶某,女,4 岁。2008 年11 月28 日初诊。发热伴咳喘3 天。患儿于3 天前因受凉发热,但无汗,伴咳嗽,予抗感冒治疗,发热未退,前一晚出现高热,体温39. 8℃,鼻煽,咳嗽加剧,痰鸣,去某医院急诊。予注射青霉素,今晨起发热未退而来诊。患儿体温为39. 2℃,咳嗽气急,鼻煽,面猩红,喉中痰鸣,大便2 日未解。舌红、苔黄,脉数。血常规: WBC 为12 × 109 /L,X 线胸片示右下叶肺炎。证属风温肺热病,乃卫气同病之候,治拟清肺解表,予“一号方”出入,处方: 蒲公英、象贝、野菊花连翘、败酱草各10g,生石膏( 先煎) 20g,桔梗5g,瓜蒌皮6g,生军3g。2 剂。

11 月30 日二诊: 上方每日2 剂,药后热减,大便日解2 次,咳嗽减缓。舌红、苔黄,脉略数。体温为37. 9℃。前方加北沙参10g,去生军。3 剂。

12 月3 日三诊: 咳嗽基本平复,便稠,热已退。舌红、苔薄黄,脉稍数。治宜养阴清肺化痰。处方:北沙参、元参、瓜蒌皮、象贝、前胡、芦根各10g,银花15g,麦冬12g,甘草3g。3 剂。后以上方出入调理10 余日,X 线复查正常,告愈。

关某,女,42 岁。2010 年9 月20 日初诊。发热咳嗽1 周,出疹4 天。患者于1 周前受凉后出现发热恶寒,体温38℃,咳嗽咯黄稠痰,当地诊所予注射阿奇霉素注射液3 天,体温未退。诊见患者发热,无恶寒,无汗,咳嗽,痰黄稠,下肢散发红疹,便结。舌绛红、苔黄燥,脉滑数。血常规: WBC 为11. 2 ×109 /L,中性粒细胞( NE) 85%。胸部CT 示右中叶少许炎症。证属: 风温肺热病,乃气营同病之候,治拟清气凉营,予二号方出入,处方: 生石膏( 或用水芦根) 、鱼腥草、半枝莲各30g,柴胡黄芩、象贝、淡竹叶、麻仁各15g,丹皮赤芍、紫草各10g,杏仁12g,桔梗蝉蜕各8g,生甘草3g,北沙参20g。3 剂。

9 月23 日二诊: 上方每日2 剂,药后热减,今来诊时发热,但无恶寒,体温37. 6℃,咳嗽减,痰黄白稠,下肢红疹较前消退,口微渴,大便畅。舌红、苔薄黄燥,脉滑。前方加玄参20g,去麻仁。3 剂。

9 月26 日三诊: 上方每日2 剂,药后热退,今来诊时无发热恶寒,咳嗽减,痰白稠,皮疹完全消退,口微渴,汗出乏力,气短,大便畅。舌红、少苔,脉细数。证属气阴两虚,予四号方出入,处方: 西洋参( 另炖) 、生晒参( 另炖) 各9g,北沙参、元参、山药各20g,米仁30g,象贝、前胡、紫菀、芦根各10g,柏子仁、枣仁、杞子各15g,陈皮甘草各3g。3 剂后,以上方出入调理10 余日,告愈。

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