病案二

    再看一则冯世纶的医案：

    张某，女45岁，2014年2月8日初诊。

    主诉：发作性肢体拘挛、抽搐30余年，加重3个月。现症：近3月来癫痫每天发作7~8次，多于夜间发作，发作时上肢拘挛抽搐，左臂麻，伴有短暂意识不清（约20秒），自服苯妥英钠未能有效控制。伴有头晕阵作、心慌，下午5、6点时为著，无恶心，偶有盗汗，口中和，二便如常，眠差；月经逾期3月未至；舌淡红，边有齿痕，苔薄白润，脉滑。

    辨证：太阳阳明太阴合病，辨方证为桂枝甘草龙骨牡蛎汤合五苓散证。

    组方：桂枝18克，炙甘草6克，生龙骨15克，生牡蛎15克，泽泻12克，猪苓10克，苍术10克，茯苓15克。7剂，水煎服，日1剂。

    3月1日复诊：服药期间，癫痫发作次数明显减少，每晚发作1~2次，上周因事停诊1次，停药后发作4~5次。头晕、心慌减，无盗汗，月经至，量少，口中和，纳可，二便如常，舌淡红边有齿痕，脉细。

    处方：上方增桂枝为25克。7剂，水煎服，日1剂。症状缓解。

    按：桂枝甘草龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》118条：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”烧针伤津液，入里呈阳明而烦躁，龙骨牡蛎敛津液、镇静除烦，而主治在阳明。故冯世纶认为，本方证当属太阳阳明合病，治疗外邪内饮的躁烦惊悸。生龙牡虽清热之力小于石膏，但兼有收敛、安神作用；笔者临证中观察到，每当病人呈现太阳阳明合病，而阳明证不甚时，冯世纶常常选用，灵活运用于盗汗、或者神经精神症状的治疗。对于盗汗，后人多认为阴虚，但胡希恕认为，盗汗多源于里热，常常见于太阳阳明合病，此类案例，不胜枚举。

    关于五苓散，病机为外邪里饮，饮郁化热，冯世纶认为其属于太阳太阴阳明合病，其中猪苓、茯苓、泽泻、白术（常以苍术代）诸利尿药，重在逐内饮；泽泻用量独重，取其甘寒，为方中主药，以解烦渴而主治在阳明；桂枝解外兼降气冲，使水饮不上犯而下行。主治脉浮有热、气逆上渴而小便不利者。

    本案初诊辨证为太阳阳明太阴合病，气上冲者为太阳；头晕、抽搐、心悸、舌淡有齿痕苔白润、脉滑为饮邪内停，属太阴；盗汗多属太阴阳明合病。《金匮要略·痰饮咳嗽病》第31条：“假令瘦人脐下有悸，吐痰涎而癫眩，此水也，五苓散主之。”“癫”即癫痫，故此癫痫为水饮所致。《伤寒论》第67条：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”可见癫眩、头晕、肢体抽搐可理解水气上冲，激动里饮，动及经脉。第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。”可见发汗过多导致血不足以养心故心悸，汗多出于上体部，上下体液剧烈失调，因致急剧的气上冲，不得不以手按之。故本病主要病机为饮邪内停，水气上冲，方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合五苓散。其中重用桂枝，加强降冲逆，亦即桂枝加桂汤之意。

    二诊增桂枝25克，以加大其降冲逆之功。

    临床中，冯世纶反复强调，临床中“有是证，用是方；有是证，用是药”。比如，桂枝甘草龙骨牡蛎汤不必追求“因烧针而烦”，苓桂术甘汤证不必“若吐、若下后”，只要病人呈现出来此证，则可应用。由此可知，经方辨证的关键在于症状反应，而非病因。此亦即经方辨证的优势所在。

    经方讲究方证相应，其中不仅包括方药相应，还应包括药物的剂量与病情相应，如桂枝汤中桂枝为三两，桂枝加桂汤为五两，则其发挥功用亦不同。临床处方并非按照《伤寒论》的原方、原药、原量，一成不变。衡量的标尺即临床症状，根据每个人不同的症状反应，从而个体化地选方用药，此方为“方证相应”之要旨。

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