王某，男，73岁，2012年9月4日初诊。

    主诉：大便秘结，近3日未解。患者反复便秘10余年，初服通腑导泻中西药物，大便得解，腹胀减轻，但停服不久再次发生便秘，反复治疗10余年。近年来便秘，腹胀症状加重，口服通腑导泻药物效果差，大便干结、排便困难，且便后腹胀无明显缓解，并出现气短，心悸等症状。就诊时已3日未解大便，腹胀，气短乏力，精神萎靡，口干，纳差，形寒怕冷，寐可，舌质淡红，苔白滑腻，脉沉细。

    辨证：寒湿内蕴，兼有气滞。

    治法：温化寒湿，行气导滞。

    方药：白术60克，白芍60克，肉苁蓉30克，当归10克，槟榔6克，莱菔子30克，升麻10克，桂枝12克，桑寄生30克，川牛膝30克，乌药6克，甘草6克。6剂，水煎服，每日1剂，分3次温服。

    二诊：服药1剂则大便得通，解出较多干结大便后腹胀明显减轻，未见气短、心悸现象。继服余下药物，服药期间大便每日1行、质软，虽不成形，但无稀溏，腹胀稍有减轻，精神亦稍好转，仍乏力困倦，饮食未见明显增加。舌质淡红，苔白薄滑腻，脉沉细。

    此乃寒湿稍化，脾运稍行；效不更方，加大健运脾阳，补益脾气药物。因患者年龄较大，男子五八，肾气衰；八八天癸竭，肾脏衰。故酌加温补肾气药物，先后天并补，以断病根。

    方药：上方加南沙参30克，茯苓20克，制何首乌30克，巴戟天20克。6剂，水煎服，每日1剂，分3次温服。

    2012年11月因“外感咳嗽4天”来诊，诉：服药后大便通畅、每日1解，精神、饮食状态明显改善。虽停药仍未再发。

    按：《伤寒论·辨太阳病脉证并治》174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”白术附子汤中剂量为：附子三枚，白术四两，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二枚。方中白术量独大，古今换算剂量至60克，且仲景在该条明确提出加如此大剂量白术是为治疗“其人大便硬，小便自利”症状，可见大剂量白术治疗“阴结”便秘始于仲景。

    无独有偶，《伤寒论·辨太阴病脉证并治》279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”其中桂枝加芍药汤及桂枝加大黄汤中“芍药”用量较“桂枝三两，大黄二两”为大，均为六两，剂量相当于现在90克，不可谓不重。

    但该条中仅云“腹满时痛”，腹虽满是否应是误下伤脾阳，脾气不运，气机不畅之气滞腹满证？曾定伦将279条与280条相参研，280条：“太阴为病脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”本条仲景告诫若患者便利，当减大黄、芍药用量，可知仲景279条中加大剂芍药，是把大剂量芍药看为与大黄同效的通便药物。

    《神农本草经》云：“芍药味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积……益气。”《名医别录》记载：“芍药味酸……通顺血脉，缓中，利膀胱，大小肠。”正是对经典的反复研读并结合临床实践，才使曾定伦深得仲景心法，将大剂量白术、芍药用于体质虚弱，且寒湿浊邪内盛的长期习惯性便秘的中老年患者，其临床效果满意。 （重庆市中医院曾定伦名医工作室 邱敏整理）