病案3

    活血化瘀 理气止痛法

    张某，男，65岁，2006年5月15日诊。

    主因间断胸痛10余年来诊。早期因胸痛症状不重，未予重视，近一年胸痛较前加重，在心前区部位，有时胸前如压重物，夜梦多。近10余日症状更为明显，胸痛胸闷，烦躁不安，气短。舌暗，苔薄黄，脉弦细。查心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联T波倒置，结合患者症状，可诊断为冠心病心绞痛。

    证属：气滞血瘀，心脉痹阻。

    治法：活血化瘀，理气止痛。

    处方：当归10克，川芎10克，赤芍10克，桃仁10克，红花10克，柴胡10克，枳壳10克，牛膝10克，瓜蒌15克，薤白10克，元胡10克，党参15克，桂枝10克。7剂，水煎450ml，分早中晚3次饭后温服，日1剂。

    二诊（5月22日）：胸闷胸痛症状减轻，已不烦躁。效不更方，又取14剂。

    三诊（6月8日）：偶有胸痛，无胸闷，舌苔转黄。上方去桂枝，余不变。取30剂。

    四诊（7月10日）：无明显症状，舌暗渐减。上方加丹参15克，又取30剂。

    之后随访2年，患者未再复发。

    按：间断胸痛多年，加之胸闷，胸前如压重物为瘀阻心脉所致。瘀血阻络，心脉失养，故可见夜梦多；瘀阻则气滞，故见烦躁不安；气短，脉细为心气不足所致；舌暗，脉弦为血瘀证之表现。综合分析可用王清任的血府逐瘀汤加减治疗。上方中当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀；柴胡、枳壳疏肝理气，调畅气机；元胡理气止痛；党参、桂枝、薤白益心气、温心阳；瓜蒌可消心脉之痰瘀；配伍牛膝取“血化下行不作劳”之意。全方紧扣本案病机而设，故可取效。三诊时，考虑桂枝易动阳动风助火，故去之。四诊时，加丹参以补血养血。患者共服80余剂，取得了较好的疗效。

    一般而言，胸痹有血瘀重证者，非三五剂可建功，具体取效时间与患者血瘀程度有关。临证治疗时，需耐心观察疗效，细究病因病机，不要一见无效就易方，这样的话，有时反倒治不好病，耽误病情和治疗时间。

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