2. 3 病案

举例案1 朱某，女，43 岁，北京人。2011年1 月19 日初诊: 主诉: 面部黑斑数年。现病史: 患者于10 年前面部出现黄色斑点，后逐渐成片出现，斑色黑黯，经治疗有所好转，但一直未得控制，常反复出现，月经30 天一行，经行3 ～ 4 天，色黯，有血块，量可，经期腰部酸困，手脚冰凉，平素常有盗汗，头晕，心悸，眠差，易醒，醒后难寐，纳可，食后胃胀，膈气，偶有泛酸。大便2 日一行，便干，舌紫苔薄黄，脉细滑。药用: 当归10 g，川芎10 g，白芍10 g，熟地黄10 g，女贞子20 g，沙苑子15 g，香白芷10 g，菟丝子20 g，藏红花( 包煎) 1 g，泽兰叶15 g。30 剂，水煎服。

2011 年2 月23 日二诊: 夜寐改善，黯斑微症，下颌部起脓症状小疖，便干，脉弦细。药用: 当归10 g，川芎10 g，白芍10 g，熟地黄15 g，女贞子15 g，沙苑子15g，菟丝子20 g，香白芷10 g，泽兰叶15 g，芦根15 g，生薏仁10 g，冬瓜子15 g，桃仁10 g，藏红花( 另包煎) 1 g，决明子30 g，玫瑰花10 g。30 剂，水煎服。

2011 年4 月6 日三诊: 夜寐可入睡6 h( 原2 ～ 3h) ，两颧部黯斑已消大半，隐约可见下颌部起小疖，大便干同前。脉细滑。药用: 当归10 g，川芎10 g，白芍30 g，熟地黄15 g，甘草10 g，女贞子20 g，沙苑子15 g，菟丝子20 g，香白芷10 g，玫瑰花10 g，泽兰叶15 g，藏红花1 g，芦根20 g，桃仁10 g，生薏米20 g，冬瓜子20g，白花蛇舌草30 g。30 剂，水煎服。

按该病案属于血瘀体质兼有湿热。患者黑斑数年，且经色黯，有血块，经期腰部酸困，手脚冰凉，舌紫，可知患者为血瘀体质。由于患者肝郁气滞之像不明显，所以去掉了玫瑰化斑汤中柴胡、桔梗、枳壳等行气解郁之药，着重于活血化瘀。该患者由于后期见患者下颌部起小疖，兼有湿热，则用千金苇经汤来清泻肺热，健脾祛湿。

案2 杨某，女，35 岁。2011 年6 月29 初诊: 主诉: 面部色斑4 ～ 5 年。现病史: 患者诉怀孕后面部出现黄竭斑，生育后色斑加重，平素易浑身乏力，眠差，睡时易醒，月经6 ～ 7 天/25 ～ 30 天，量少，色红，有血块，乳房胀痛，平素纳可，食后胃中隐痛，舌黯苔厚腻，脉沉细，大便3 ～ 4 日一行，便干。既往史: 浅表性胃炎，乳腺增生。诊断: 黄褐斑。治法: 疏肝解郁，活血补肾，化瘀消斑。药用: 玫瑰花10 g，香白芷10 g，泽兰叶10 g，丹参12 g，菟丝子20 g，生薏苡仁20 g，淫羊藿15 g，麦芽60 g。30 剂，水煎服。

2011 年8 年10 日二诊: 面斑渐褪。上方加紫草10 g，藏红花1( 另包) ， 30 剂。2011 年9 月21 日三诊:月经40 多天未至; 黄褐斑渐褪。苔黄腻，脉弦滑。药用: 当归10 g，川芎10 g，干地黄10 g，赤芍10 g，王不留行20 g，通草10 g，桃仁10 g，红花15 g，玫瑰花10 g，香白芷10 g，菟丝子20 g，泽兰叶10 g，紫草10 g。30 剂，水煎服。2012 年1 月5 日四诊: 面部斑明显改善，面部皮肤转亮，便秘已除。药用: 柴胡12 g，枳壳10 g，桔梗10 g，川牛膝10 g，当归10 g，川芎10 g，赤芍10 g，干地黄20 g，桃仁10 g，红花6 g，白芷10 g，菟丝子30 g，女贞子30g，玫瑰花10 g，生麦芽30 g，鸡血藤20 g。30剂，水煎服。

按此案属于血瘀质兼冲任失调。《圣济总录·卷第八十九·虚劳腰痛》曰: “女子子脏久冷。头鬓疏薄，面生皯黯”。所以女子胞宫寒冷及月经失调，血行不畅，可造成面部色斑。由于“冲为血海，任主胞胎”，该患者怀孕后出现了黄褐斑，产后又加重，还伴有月经不调，此属于冲任失调引起的黄褐斑。王琦教授除了用玫瑰化斑汤疏肝理气、活血化瘀，同时还用了生麦芽、淫羊藿、女贞子、四物汤等药物调理冲任，以使气血调畅，冲任调和，则黯斑可褪。

案3 冯某，女， 41 岁。2010 年11 月10 日初诊。主诉: 黄褐斑8 年。现病史: 患者患乳腺增生后引发黄褐斑，两眼角周围太阳穴处明显。失眠多梦，便秘，遇冷热刺激面部发红。17 岁初潮，经期5 ～ 6 天，月经周期为25 ～ 28 天，规律，痛经，夹血块，量正常色深。子宫肌瘤2 年。舌质黯，苔薄黄，脉弦。诊断: 黄褐斑。

治法: 疏肝解郁，化瘀消斑。药用: 柴胡12 g，枳壳10g，桔梗10 g，川牛膝10 g，桃仁10 g，红花6 g，当归10g，赤芍10 g，干地黄15 g，川芎10 g，香白芷15 g，菟丝子30 g，泽兰叶15 g。30 剂，水煎服。

2010 年12 月8 日二诊: 面部黄褐斑减少1 /2，多梦减轻，大便顺畅。舌质黯，苔薄黄，脉弦。药用: 上方加沙苑子30 g，昆布30 g，玫瑰花10 g，珍珠粉( 冲) 0. 3g，去泽兰叶。30 剂，水煎服。

2011 年1 月3 日三诊: 患者服用后，面上斑块减少3 /4，颜色转淡，面色有光泽，大便畅通，睡眠转实，精力充沛。舌质黯，苔薄黄，脉弦。药用: 柴胡12 g，枳壳10 g，桔梗10 g，川牛膝10 g，桃仁10 g，红花6 g，当归10 g，赤芍10 g，干地黄15 g，川芎10 g，香白芷15 g，菟丝子30 g，泽兰叶15 g，玫瑰花10 g。30 剂，水煎服。

按本按属于血瘀质兼气郁证。患者患有乳腺增生、子宫肌瘤，又月经痛经，夹有血块，经色深，易形成癥瘕之块，乃血瘀体质的特征。患者失眠多梦，又有乳腺增生，脉弦乃肝气不舒之证。因此用血府逐瘀汤理气活血化瘀，加上菟丝子、泽兰、白芷，补肾、活血利水，增强祛斑之效。此方调治2 个月后，瘀血得化，患者黯斑明显减少，同时睡眠、大便也相应改善。

3 讨论

中医一般认为“有斑必有瘀，无瘀不成斑”，又“体质可分”，“体病相关”，同时在治疗上也是“治斑不离血”。黄褐斑是常见的损美性疾病，且以女性居多，这跟女子以血为本，肝气易郁滞的体质特征密切相关。

王琦教授在治疗黄褐斑的时候注重调理血瘀体质，同时兼顾诱因，从而能够标本兼治，治病调体。自拟玫瑰祛斑汤活血化瘀，行气消斑。同时活血化瘀药不宜过猛，以免活血太过而溢血。关于黄褐斑因以注意预防为先，所以平时就该进行各方面调理，保持好心情，注意保暖，以使气血调和，同时注意防晒，避免过度日晒，使用宽光谱防晒霜，避免使用避孕药、含香料及重金属的化妆品和光毒性药物等。

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