3 临证经验

3.1 以玉屏风散为主方皮肤病证型复杂，顽固难治者不外乎虚、瘀、湿、痰。禤教授认为，CU 患者正气相对虚弱且体质各异，或内有食滞邪热，复感风寒风热之邪；或平素体弱，阴血不足，致皮疹反复发作，经久不愈。患者气血被耗，内不得疏泄、外不得透达，郁于皮肤腠理之间，邪正交争而发风团，即“邪之所凑，其气必虚”，其中表虚不固较为常见。总的来说，CU 表现为免疫系统的紊乱，本病治疗的关键在于调节机体免疫系统，使其恢复为互相联系、制约的动态平衡状态。从中医学角度看，也就是平调阴阳，即借助药物或其他治疗手段使紊乱的阴阳恢复平衡。具体处方时应扶正祛邪、补虚泻实。在系统论及阴阳平衡理论的指导下，禤教授常以玉屏风散为主方化裁，临证习用黄芪、白术、防风、蝉蜕、露蜂房、地龙、乌梢蛇、紫苏叶、荆芥、五味子、乌梅、蒺藜、当归、生地黄等药。方中以黄芪益气固表，白术益气健脾并助黄芪益气固表，防风祛风散邪固表而不留邪，三药合用，补益正气的同时驱逐邪气，使人体恢复“正气存内，邪不可干”的系统平衡状态。蝉蜕、荊芥、露蜂房、地龙、乌梢蛇祛风，开腠理以透解郁滞肌肤之邪并助防风疏风止痒；紫苏叶解鱼虾之毒；五味子、乌梅敛肺；蒺藜祛外风而平肝。同时，辨证辅以当归补血活血，以期达到“治风先治血，血行风自灭”之效，酌加生地黄助当归补血养阴，并防芪、术之温燥。全方补中有散，散中寓补，寒热温凉并用，祛邪于扶正之中，并根据患者体质偏颇进行药量、药味加减，在平调阴阳的大前提下有所侧重。

3.2 辨证加减对一些胆碱能性、寒冷性、日光性、压力性荨麻疹及皮肤划痕症等特殊类型的患者，禤教授认为，常规处方往往疗效欠佳，需要重视辨证加减。如胆碱能性荨麻疹，主要表现为受热汗出或情绪激动后出现小风团，周围红晕明显，同时伴有心烦、脸红、恶心、腹痛、流涎、口干口苦等不适，脉象多滑数。多因邪气郁阻毛窍，经气不能外泄透达所致，治宜宣肺开窍，偏寒者宜用麻黄、桂枝以宣通肺卫开皮痹；偏热者宜用地肤子、黄芩、柴胡以清热祛风。血热明显者加用赤芍、牡丹皮。寒冷性荨麻疹多为接触冷风、冷水或冷物后，在接触部位产生风团或斑块状水肿，可伴有手麻、唇麻、胸闷、心悸、晕厥甚至休克等，脉多弦紧。多为偏风寒束表，治宜温阳散寒益气，重用桂枝、黄芪温阳通脉。同时，禤教授强调“以平为期”，主张用性味平和或性味相制的药对组方，慎用附子、干姜等刚烈之品，以达到“平调阴阳”的目的。

4 病案举例

李某，女，42 岁。因“全身起风团伴瘙痒反复发作3 年”于2010 年12 月6 日初诊。患者3 年前因进食虾蟹后全身起风团伴瘙痒，在外院诊断为“急性荨麻疹”，经抗过敏药物(具体不详)治疗后，病情好转，但常反复发作，期间转诊多家医院，均给予抗过敏药物、中药或脱敏治疗，治疗期间病情可缓解但停药反复。为求进一步诊治，遂来本院求治中医。诊见：躯干、四肢偶有新起风团伴瘙痒，夜晚尤甚，眠差纳可，口干口苦，大便干结，三日一行，小便调，无畏寒发热，舌质淡红、苔薄白，脉弦细。查体未见明显皮疹，皮肤划痕征阳性。诊断为慢性荨麻疹；辨证属脾肾气虚，表虚不固；治以补脾益肾，祛风固表。处方：白术20 g，黄芪、防风、蝉蜕、紫苏叶、荆芥、五味子、乌梅、白蒺藜、生地黄各15 g，露蜂房、地龙、乌梢蛇各10 g。14 剂，水煎内服，每天1 剂，辅以少量抗组胺药。患者服药2 周后复诊，诉起风团频率较前减少，大便仍干，余无其他不适，因家住外地复诊不便，予上方加重黄芪、白术各至30 g，续服1 月。三诊时病情已明显好转，几乎无新起风团，纳眠可，二便调，舌淡红、苔薄黄微腻，脉弦。予原方加重黄芪用量至45 g，续服1 月，以资巩固，后患者于当地原方配药续服。2011 年5 月再次就诊，诉就诊半年间已几乎没有发作。观其脉证仍与玉屏风之方义相合，遂以该方加减调治。

按：本例患者患慢性荨麻疹多年，经常规抗过敏治疗未效，病情顽固，关键病机在于阴阳失衡、脾肾气虚、表虚不固。故治以补脾益肾、祛风固表法。以玉屏风散为主方加减，佐以蝉蜕、地龙、露蜂房等药物祛风止痒，用药谨守病机，平调阴阳，长期坚持治疗，使多年顽疾得以治愈。

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