2.4　凉燥与温燥
　　
“燥”的问题，历代认识不一。王乐陶教授结合《温病条辨*燥气论》与《吴鞠通医案*中燥门》中数则医案，对燥气的属性和燥病的治疗作了探讨，并对吴氏病案中一些不足之处作了评价，提出了自己“治燥首先当辨其为凉燥或温燥，再就是视其正化与对化而分别予以温润散寒与辛凉濡润的方法”的见解。
　　
清代医家吴鞠通论温崇尚叶天士，在论燥气方面却对叶氏颇有微辞。在《温病条辨》上焦篇“秋燥”后面补述了“秋燥之气，轻则为燥，重则为寒，化气为湿，复气为火”等，复于“杂说篇”中写出“燥气论”，把这一问题又一次作了申述。吴氏认为，在三焦分证里所述的燥证，大旨是化热伤津之证，因为金必克木，木受金克，则子复母仇，可火来胜复。对这一证候，治以辛甘微凉是对的。先生认为，因为按照胜复之理，此时的燥邪，已经由正化而转为对化，由从本而成为从标了。
　　
先生还指出，如果就燥的自身而论，应该是寒化，方可视为燥之正化。《素问》所谓“阳明所至，为清劲”，又称“燥极而泽”。按五行推论，土为金之母，水为金之子。这便是“燥”的特点。所以燥淫所胜之病，临床表现为善呕、心胁痛、不能转侧。治疗方法则须予以苦温之剂。但这一内容，吴氏在三焦分证中将其列入寒湿、伏暑门中，凡寒湿、伏暑有表现为腹痛、呕吐者，暑湿而外，均要考虑到燥邪这一因素。
　　
先生认为，前人注《素问》，曾以寒统燥湿，暑统风火，前者属阴，后者属阳，燥既属阴邪，与湿同为寒邪所统，故其性质比较接近于寒，或者说与寒同类，只是程度上不同而已，所以又称其为“次寒”。燥与湿，本来相隔霄壤，但临床所见，秋金燥气外伤，而内伏暑湿，此时燥湿兼至，表现就不完全是燥邪。燥如果未至化火程度，症状就不可能是火热，而只是干燥，所谓“诸涩枯涸，干劲皴揭”，是“燥”的表现。冯楚瞻氏谓有“冷燥”一证，虽便秘燥结，实由阴寒过极，如阳和之水，遇隆冬而成层冰燥裂，古方有半硫丸，正为此证而设。所说与吴氏基本一致。但半硫丸一方，吴氏三焦分证却将其列入寒湿门中。
　　
对吴鞠通“燥气论”，王乐陶教授认为，是本于《素问》，但《素问》原文毕竟是原则，在实践中尚须根据临床资料而作具体、全面分析，才能有确切的诊断，寒与燥与湿，同属阴邪，毕竟三者之间还存在着区别。从吴氏案例中所举的一些症状看，其实都是寒或湿，没有“干燥”的特点。只是吴氏心目中为“燥为阴邪”这一概念，于是将本来是寒或湿的证候，都与燥挂起钩来，都说它是燥邪为患，这样求深反晦，说理便经不起推敲。
　　
吴氏论燥，虽阐述凉燥与温燥异治之理，在临床实践中却保持保守态度。为维护旧说，就不敢再在前人研究的基础上继续向前推进一步，却说此义“唐以后无闻焉”。这种为前人说而未明之处，曲为维护，先生认为“是不足取的”。
　　
总之，王乐陶教授认为，燥有凉燥、温燥之分，凉燥为燥之胜气，即正化之气；温燥为燥之复气，即对化之气。治燥首先是辨其凉、温之后，分别给予温润散寒或辛凉濡润之剂，但均以有无“燥”的特点以为判断。至于病在初起，虽表现为呕泻，却无其他“燥”的特点可作鉴别者，是不能诊其为“燥”的。

3　精研临床辨治用药

3.1　外感热病用附子

3.1.1　温邪内陷，肾阳不振者用附子　先生谓：“凡虚人感邪，虽自阳经传入，亦不可拘定于先有头痛发热等证，而以‘传经属热’一语印定眼目。”临床上病在阳经，而中阳素虚，或寒凉攻伐太过，使正气不能托邪。此时，在病位上虽属阳经，即已经有阴经证候的成分。如果辨证不精审，仓促投药，则疗热未已，寒从内生，证见厥逆而脉弱沉细。纵然尚有若干热象，如烦渴胀实，亦须考虑其人阳气之不足。先生于温邪内陷，伤及真阴而肾阳不振，无以托邪外出病例，在加减回阳急救汤中果敢地运用附子，以助阳气，温里托邪，使邪气得药力一涌而出，转危为安。阳厥转阴，病情趋于危重阶段，这是两个截然相反的变局，如一经误诊，处理不当，则危候变生于俄顷。

3.1.2　湿重于热，阳被湿困者用附子　湿温证治，如湿从热化，伤阴劫津，以救阴通腑而生津液，一般温病治无二法。如湿重于热，则发热缠绵，身热不扬，昏沉困倦，舌苔腻白，脉来濡缓，四肢烦疼。先生治疗此症，每多避开常法，而以附子为主，参以芳香化浊之剂，以振阳气，则可湿开而热透，收效甚捷。
　　
湿温证中，邪留气分，充斥三焦，若素体阳虚，或久施重投苦寒之品，湿邪适逢阴寒之助而暗中滋蔓，阳气愈被湿困，无以透发，每多病程缠绵，病情复杂。先生对此则强调：“用药则宜刚而忌柔，不一定寒湿才会伤阳，湿为阴邪，湿温湿热证，在一定条件下，同样可以伤阳。即湿温病湿从燥化，往往余湿犹滞，即使湿邪一去，湿仍可卷土重来，出现‘抽蕉剥茧’病情，加上阳虚之体，治疗中当用附子扶阳逐湿，使阳得援而振奋，湿浊之邪自然可逐。如蓦然投以清滋苦寒之剂，其势将难挽回。”

3.1.3　热逼入营，中阳闭郁者用附子　热邪入营，病情多深重。王乐陶教授于临证中，视其邪机变化而施以方治。如中阳闭郁，邪热逼入营分，以致邪气欲达不达者，则采取寒温并用，妙用附子，温其中阳，促营热外达，给邪以出路。
　　
邪热入营，临床病情万变，实难执一而治。但极力创造条件，透热转气，候其热达于胃，使正气抗邪有力，则是治疗关键。先生在邪机欲达不达，正气不支而有虚脱之变的紧要关头，用寒温并用法，参入附子，使病邪能乘药势而外透，挽回了变局，为热邪寻出路，热势遂降，病情渐入坦途。

3.1.4　中阳不振，不能托邪者用附子　王乐陶教授谓：“治疗体虚中阳不振感召外邪之病，起初最难着手，不比壮实之体发表攻里，祛邪除病较为容易”。治此类病症，先生首重起手开局，防变于未然。药用：吉林参须(另炖)、熟附片(先煎)、生甘草、炙甘草、防风、葱白等。以参附扶正温阳，助中阳斡旋，托邪气外达，多首剂取效。此病初起，切忌寒凉，否则气机闭寒，郁不开邪不达，每易邪气内逼深入，变生危证。

3.2　内科杂病治验
　　
先生于内科杂，每有精妙之处，今举三案，以窥一斑。

3.2.1　肝硬化腹水案　胡某，男，46岁，农民，1992年4月18日初诊。因肝昏迷至某医院抢救脱险后出院转中医治疗。初诊时神识虽清，但形神?羸，面色晦滞，巩膜黄染殊甚，肌肤亦泛黄色，腹胀膨癃，鼓之如鼓。肝脾已无法触及，下肢浮肿，大便溏。舌质淡而紫气明显，脉濡细。此系肝脾失疏运之职，气滞络瘀，湿邪弥漫而成水气。试投术附合茵陈五苓散加减：苍术、白术、肉桂、制川朴、炒青皮各6g，茯苓、绵茵陈各18g，熟附片(先煎)、煨莪术、三棱、红花、鸡内金各10g，水红花子12g，玉米须30g，7剂。
　　
二诊：药后两足浮肿渐退，大便虽溏，但渐转实。神色转佳，尚有黄疸，为之更方：当归、红花、赤芍、炙鸡内金、防己、三棱、莪术、熟附片(先煎)、郁金各10g，苍术、白术、青皮、陈皮、川桂枝各6g，煨诃子肉12g，茯苓、垂盆草各18g，八月札20g，丹参15g，玉米须30g，7剂。
　　
三诊：神色显振，足浮已退，巩膜黄染大体得退，大便渐实，舌质淡而见华采而紫气尚显，脉濡细，虽脾运渐振，但瘀留尚甚。再拟疏肝运脾、理气行滞而参以化瘀和络。前方减苍术、诃子肉、八月札、防己，加平地木20g，对座草30g，14剂。
　　
药后，患者又前来门诊数次，均守前法出入，适诸候已得明显改善，乃改用藿朴胃苓汤加减，以药善后之图。

3.2.2　冠心病案　张某，男，71岁，干部，1991年10月4日初诊。患冠心病近10年，近期胸闷心悸加重，时觉气短，行走数步需站立歇息，时有汗泄，面色晦滞，口唇略紫，足跗浮肿，伴有小溲频数，舌淡少华略紫，脉细沉。此系心阳不振，肾气虚衰，气虚而脉络瘀滞。拟予温通心肾、益气而和络化瘀法。方用：熟附片、益智仁、红花、炒延胡索各10g，红参(另炖)、肉桂、生姜皮、炙甘草各6g，黄芪、磁石(先煎)、赤小豆各30g，丹参15g，茯苓12g，7剂。
　　
药后胸闷气短减轻而未已，治本原意出入，加三七粉(分冲)4g，嘱服1个月后，诸症大减，口唇已不紫。减红参，加生晒参10g，再服21剂后，诸症得平。

3.2.3　慢性前列腺炎案　赵某，男，48岁，1991年10月7日初诊。小便余沥，腰脊酸痛，头昏多梦7年余。曾在某省立医院诊治，诊断为慢性前列腺炎。近1年来，精神疲乏，易于失眠，早泄或阳痿。脉沉细，舌苔白滑。证系肾气有亏，作强弗能而湿热下注，遂致膀胱输化失司。治宜益肾而利下焦。方用：枸杞子、巴戟天、炙穿山甲、鹿角片、炒车前子、淫羊藿、茯苓、潼蒺藜、白蒺藜各12g，王不留行18g，琥珀(分冲)4g，15剂。复诊时，小便余沥有减，本原意减琥珀继续服用调治3个月，诸症消失而病愈。

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