鄂尔多斯市中医院李寿庆主任医师，五世业医，临床推崇医家多为张仲景、叶天士、龚延贤、张锡纯，喜读中医经典医籍，如《内经》《伤寒论》《金匮要略》《叶天士医案》《寿世保元》。擅长治疗脾胃病以及疑难杂症，现举临床治疗老年性、顽固性便秘一案，供同道交流借鉴。

    典型病案

    王某，男，81岁，2013年3月3日诊，主诉：习惯性便秘60年，伴乏力、心悸、干咳、易感。现病史：患者诉年轻时起，大便常干结、身热、口臭、排便困难，常6～7天排便一次，每次大便干硬结。多年来依靠导泄药、麻仁丸、芦荟、胶囊、开塞露。近半年大便干结，虽有便意而临厕努挣乏力，难于推出，挣则汗出，气短、便后疲乏，伴眩晕、心悸、易感，急寻他医救治，仍用枳实导滞丸、麻仁丸、芦荟、胶囊、增液承气汤，治疗无效。自觉体疲乏力，身虚倦怠，口干、心悸、干咳加重，邀李寿庆诊治。刻诊：大便困难、便意频频，临厕努挣，难于排出，挣则出汗、气喘吁吁，肢倦懒言，心悸怔忡，舌淡嫩，少苔，脉细微。辨证为“肺脾肾三脏气阴两虚”型便秘。治以益气养阴，健脾养血，补肾润肠。

    方用：生脉散合玉屏风散加味：西洋参10克冲服，麦冬30克，五味子10克，黄芪30克，生白术30克，紫菀30克，莱菔子30克，柴胡6克，肉苁蓉30克，生首乌10克，苏子10克，全当归15克，石斛15克，炙草5克，6剂。

    二诊：患者自述大便已顺通，所解的大便并无干硬结，每天2～3次排便，兴奋不已，要求再服中药调理。唯觉喜卧懒言，踡卧无神，语声低弱，不耐劳烦，动则汗出，面白、舌淡，脉微细，李寿庆抓手为“一切无神”现象。喜冀阴中求阳，扶阳固本，守上方去石斛、柴胡、少佐制附子10克先煎。再服6剂，药后排便自如，日一次，时至今日，排便顺畅。

    分析与体会

    便秘是老年人的常见病，60%的老年人有便秘，且随着年龄增长而症状加重，老年虚性便秘辨证通常为分为四型。1.气虚型：症见大便不干硬，排出困难，虚坐努挣，汗出气短，便后乏力，面白神疲，苔白、脉弱。2.血虚型：症见便干，头晕目眩，面色无华，心悸气短，唇甲色淡，苔白、脉细。3.阴虚型：症见便如羊屎，形体消疲，头晕耳鸣，心烦少寐，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红、脉细数。4.阳虚型：症见大便排出困难，小便清长，面色淡白，四肢不温，腹中冷痛，舌淡、苔白，脉沉细。治疗应遵循虚则补之、六腑以通为用的治疗原则，注重调理肺脾肾三脏，复大肠传导之职。

    本例顽固性便秘，久用导泄药，气阴津血兼伤，加之年长之人阴气渐衰，阴虚之渐，精血之日耗，而津液更亏。急需复正气，生阴血，通腑气。《素问·灵兰秘典论》云：“大肠者，传导之官，变化出焉”，人年过四十阴气自半，阴虚之渐，越老越衰，精之日耗，而津血更亏，进而生气不足，成燥结内生，进而出现老年气血津液均亏。气虚不能运血、生血，则肠道失润，推动无力，则传送之能乏力，血虚则生气不足，更致气虚，血虚津枯而失濡养之功，精血同源，血亏日久致精亏，真阴亏损，使肠道更失濡养；精亏者阳气生成不足，阳不化阴，阴寒内生，凝滞肠道，使气血津液无一流通，日久成秘。

    李寿庆认为便秘宜通便，但通便之法不能都用硝黄之类攻下，应针对不同证型，分型选用不同的治法。《证治汇补·秘结》云：如少阴不得大便，以辛润之，太阴不得大便，以苦泄之；阳结者清之，阴结者温之，气滞者疏导之，津少者滋润之，大低以养血清热为先，急攻通下为次。临床可见老年性便秘，多由真阴亏损，温煦无权，阴邪凝结，或阴亏血燥，大肠液枯，无力行舟导致，多属虚证，但临床亦有虚实多见，寒热错杂，不可妄补妄伐，变生他证。本案方正切中抓手，用生脉散配石斛，复正气，养胃阴，生阴血，滋阴润腑；黄芪、生白术、柴胡、肉苁蓉益气健脾，润肠通便，使胃肠推动有力，气血生化有源；当归、麦冬、首乌、肉苁蓉与黄芪相配，针对脾肾亏虚，因虚致滞，气虚血亏，益气养血，健脾养肾，扶正通运，以补为通之义；气虚便秘，首责肺气虚，肺气虚则大肠传导无力，方中黄芪、生白术、紫菀、苏子、莱菔子补肺启秘，宣肺降气，气通肠道，大肠传导有职，而莱菔子民间常用其下气定喘，治痰消食，除胀，利大小便之功，对老年性便秘有满意疗效。二诊时，抓手为“一切无神”表现，久病阴虚及阳，亦即阴中求阳之义，少佐附子，取其少火生气之义，复其大肠传导，推动之力，而附子与黄芪、肉苁蓉、当归相配，温肾润肠，且与白术相伍，温补脾肾，通阳顺气，以司运二便。总之，李寿庆常说：辨证、立法，遣方用药，抓手应方证对应，虽为老调，确有必要重弹。