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路志正治疗失眠思路及医案
作者:刘建 河北…  文章来源:中国中医药报  点击数  更新时间:2015-2-7 17:11:11  文章录入:huangyf81  责任编辑:huangyf81

   失眠亦称不寐或“不得眠”、“不得卧”,是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症。失眠的病情轻重不一,轻者有入睡困难,有寐而易醒,有醒后不能再寐,亦有时寐时醒等,严重者则整夜不能入寐。

    国医大师路志正治疗失眠,先期治以健脾益气、温胆宁心之法取效;中期施以清胆宁心、养血安神之法缓图;后期则以清热养阴、补肝养血之法收功。疗效显著,现介绍如下。

    李某,女,65岁 ,北京人。就诊时令:霜降。就诊时间: 2014年10月20日。

    患者主诉失眠一年余。证见失眠、心悸、心慌,四肢不温、腹胀、呃逆,纳可,口干欲饮,两目干涩,小便调,大便略干。望其舌体胖大,质暗淡、苔薄黄、边有齿痕,诊其脉沉涩。

    病机:脾虚失运、脾胃不和、心胆气虚。

    治法:健脾益气,温胆宁心。

    方药:太子参15克,竹茹12克,姜半夏12克,茯苓皮30克, 杏仁9克,炒薏苡仁30克,桂枝8克,赤芍12克, 浮小麦12克,僵蚕8克, 枳实15克, 佩兰12克,苏梗12克,枇杷叶12克,生龙牡(先煎) 各30克。共计7剂,水煎服,日1剂。

    二诊:患者述服药后,失眠好转、腹胀、呃逆消失,因钾低导致心律失常,服前方血压稳定,昨夜发作一次,心悸,目不清, 口干欲饮、疲乏、畏寒,大便调,双足水冷,寒上冲心。望其舌体胖大,边有齿痕,质暗红,苔薄黄微腻,诊其脉沉涩。

    路志正见食纳复调,脘腹已和,故于上方去杏仁、炒薏苡仁、赤芍浮小麦僵蚕枳实、佩兰、苏梗、枇杷叶、龙牡理气健脾益气,润燥镇潜之品,仿温胆汤意化裁治之。

    方药:西洋参(先煎)10克,炒苍术15克,炒白术12克,厚朴花12克,茯苓30克,炮姜6克,桂枝8克,马鞭草10克,姜半夏12克,细辛3克,炒枳实12克,婆罗子10克,竹茹12克,陈皮8克,炙甘草10克。共计14剂,水煎服,日1剂。

    三诊:述服药后,心悸改善,寐入睡难(服安定1片后休息5~6小时),四肢不温,畏寒有减,偶见心前区不适,晚餐前多见,二便不调,舌质暗淡,脉沉涩。上方炮姜改8克,炒枣仁20克,以温中散寒,养血安神。再进14剂。

    四诊:患者述服药后,心悸较前好转,寐仍难以入睡,双足不温,纳少,饮食时汗出,大便1日1次,成形,小便调,口干舌燥多饮,两目干涩,近日晨起后心慌,望其舌质暗红,舌体胖大苔薄腻中有裂纹,诊其左脉沉弦,右脉沉涩。路志正于上方加入清热养阴、补肝养血、镇潜安神之品。

    方药: 五爪龙30克,西洋参(先煎)30克,桔梗10克,当归12克,川芎9克,桂白芍15克,炒枣仁20克,神曲(各)12克,黄精 9克,炒白术12克,生谷芽20克,生麦芽20克,郁金12克,枇杷叶12克, 生龙牡(先煎)各30克。共计14剂,水煎服,日1剂。

    茶饮方:麦冬12克,五味子5克,西洋参(先煎)6克,小麦15克,7剂 ,2日1剂,代茶饮。

    五诊:患者述服上药后,失眠、心悸较前明显好转,双足欠温,纳可、二便调,口干舌燥、两目干涩减轻,晨起心慌无,望其舌质暗红,舌体胖大苔薄腻,诊其左脉沉弦,右脉沉。路老见已收功,守方而行,再进14剂,诸症皆消。

    按 失眠的病因多样,或思虑劳倦太过,伤及心脾;或阳不交阴,心肾不交;或阴虚火旺,肝阳扰动;或心虚胆怯,心神不安;或胃气不和,夜卧不安,其病理变化,总属阳盛阴衰,阴阳失交。《素问·逆调论篇》:“阳明者胃脉也,胃者,六腑之海,其气亦下行,阳明逆,不得从其道,故不得卧也。下经曰:胃不和则卧不安,此之谓也。” 《景岳全书·不寐》 :“如痰如火,如寒气水气,如饮食忿怒之不寐者,此皆内邪滞逆之扰也……思虑劳倦,惊恐忧疑,及别无所累而常多不寐者,总属真阴精血之不足,阴阳不交,而神有不安其室耳”。

    《景岳全书·不寐》引徐东皋曰:“痰火扰乱,心神不宁,思虑过伤,火炽痰郁而致不眠者多矣。有因肾水不足,真阴不升,而心阳独亢者,亦不得眠……。有体气素盛偶为痰火所致,不得眠者,宜先用滚痰丸,次用安神丸清心凉膈之类。有体素弱,或因过劳,或因病后,此为不足,宜用养血安神之类。凡病后及妇人产后不得眠者,此皆血气虚而心脾二脏不足,虽有痰火,亦不宜过于攻,治仍当以补养为君,或佐以清痰降火之药。”

    患者心悸失眠属脾虚失运、脾胃不和、心胆气虚所致。路志正先期治以健脾益气,温胆宁心之法取效;中期施以清胆宁心、养血安神之法缓图;后期则以清热养阴、补肝养血之法收功。纵观全案,路志正根据证候、舌脉变化,适当化裁加减,取舍有度,或补泻同用、或温清并伍、或疏利相使、或镇潜相须;或茶饮辅治。由此,可以窥见国医大师对于复杂病证,圆机活法、丰富多彩的辨治特色。

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