治疗经过

    蔡某，男，48岁。1964年11月23日初诊。

    患者1962年12月诊断为胸膜炎、肠系膜淋巴结核。经治疗后长期发作腹痛、不规则发热，检查血沉快，时自汗盗汗，肠鸣矢气。今腹痛复发，已持续14日未已，在河北省保定市曾服中药10余剂不效，而来京求治。现症见午后高烧40℃，自汗、盗汗甚，腹痛剧甚，胃脘亦痛，时欲呕，苔白腻，脉沉弦紧。

    胡希恕先生辨证此为太阳太阴合病证，先以温中化饮急治其里，予附子粳米汤合小半夏加茯苓汤。

    处方：川附子10克，粳米15克，炙甘草6克，大枣三枚，半夏12克，生姜10克，茯苓10克。3剂，水煎服。

    二诊：服上药腹痛减，胃痛、高烧如故，仍汗多，且恶风明显，脉数而虚。仍属太阳太阴合病，此为黄芪建中汤证。

    处方：生黄芪10克，桂枝10克，白芍18克，生姜10克，大枣3枚，炙甘草6克，饴糖50克。3剂，水煎服。

    三诊：药后热渐退，汗出已减，继服3剂。

    四诊：热平身凉和，但晚上仍腹痛肠鸣。再与11月23日方。12月5日告之，腹痛已。

    分析与体会

    本案初诊，因见不规则发热、自汗、盗汗，又见胃腹痛剧甚、时欲呕、苔白腻、脉沉弦紧，此为典型的太阳太阴合病，且为太阴急重证，表里同病，若属太阳太阴合病，急则先救其里，故虽有表证，当先治太阴。

    继辨方证，根据寒饮上迫、腹痛呕吐，可予附子粳米汤为宜。附子粳米汤见于《金匮要略·腹痛寒疝宿食病》第10条：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”本方证病机为寒饮自下而上迫，方中以附子温中驱寒，半夏逐饮止呕，粳米、大枣、甘草安中缓急止痛，故治里有寒饮、呕吐、胸胁逆满而腹中痛甚者。本案寒饮上冲，腹痛、呕吐，此方为宜。加生姜合为小半夏汤，加强温中止呕之功。加茯苓淡渗利水，增强化饮之力。

    二诊腹痛减，胃痛、高烧如故，仍汗多，且恶风明显，脉数而虚。六经仍属太阳太阴合病，此为里证已缓而表证明显。表虚不固，此黄芪证，故治以温中固表之法，予黄芪建中汤。此则根据太阳太阴合病，缓则表里同治之法也。方用黄芪固表，以发汗止汗；小建中汤温里建中。表里同治。

    三诊如前，四诊热平身凉和，为表证已解；腹痛肠鸣，里饮仍在，故温中化饮，治在太阴。此时病情单纯，独在太阴，予附子粳米汤合小半夏加茯苓汤愈。

    此例虽病程较长，发病危急、险重，却因方证对应，辨证准确，12剂治愈。这里要说明的是，高烧却用热药，这里体现了经方医学的科学性，因此，刘渡舟教授在评价胡希恕先生的学术特点时谓：“此得力于仲景之学也！”

    附子粳米汤本为救急、救命之良好的方剂，但后世医师却畏于附子、半夏同伍为“十八反”之配伍禁忌，鲜有应用。仲师教导，“观其脉症，知犯何逆，随证治之”，此乃辨证论治之守则，揭示了临床愈病之理即方证相应。

    仲景书未记载十八反、十九畏，而且多有应用，经方中仅仅明确涉及十八反的方剂即有附子粳米汤、甘遂半夏汤、赤丸，如果再考虑到合方，则其不可胜数，临床多获良效。近年来，不断有学者报道，在临床实践中，部分“相反”“相畏”药物使用有相反相成的作用，而并未发现明显毒副作用。亦有学者于实验室研究，亦未看到相反或不良反应。历代医家成功地将相反药物应用于临床者亦不乏其例。如甘遂半夏汤中甘草反甘遂；鸡鸣紫苏散中人参与藜芦同用；散肿溃坚汤、海藻玉壶汤均合用甘草与海藻。倘若真正按照“先辨六经，继辨方证”的准则来辨析疾病，则不必过于纠结这些所谓的“相反”“相畏”。冯世纶教授早年曾以党参五灵脂合剂治疗32例慢支患者，取得良好疗效，观察2个多月，未见不良反应，对慢支症状明显改善，有效率93.75%，血液流变指标明显好转；近期又以茯苓饮加半夏合桂枝甘草龙骨牡蛎汤合四逆汤治疗太阴太阳阳明合病之目干、胃脘胀、四逆之案等等，疗效甚好。但此非有意应用相反之药，唯因辨证所选，病情所需，遵仲景之训“有是证，用是方；有是证，用是药”。

    笔者认为，十八反、十九畏的产生和科学性屡遭质疑和批判，存费之争不可避免，正确的认识是关键，如能继承仲景学术，同时通过临床实践，自能决定其取舍。