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舒肝法治疗肾盂肾炎体会
作者:宋炜 宋维…  文章来源:河北省石家庄市中医院  点击数  更新时间:2015-2-27 17:00:15  文章录入:huangyf81  责任编辑:huangyf81

笔者根据“肝肾同源”、肝主疏泄”等中医理论,在辨证施治的基础上,配合疏肝养肝法治疗本病取得了较好的疗效,现分期总结如下。

1 急性发作期

病机:湿热壅盛,气机阻滞,膀胱气化失司。临床以突然发作的小便频急、涩痛或伴有寒战高热为特征。舌象、脉象多属湿热蕴结,与热淋颇相类似。此乃邪盛湿热之证,急则治标,宜清热通淋,行气利湿,方选五淋散(当归白芍栀子茯苓甘草)、四逆散(柴胡枳壳白芍甘草)合味,并随证与八正散(热重者)、三仁汤(湿重者)等方化裁出入。如兼发热恶寒者加荆芥穗、防风薄荷,血尿明显者加茅根、小蓟
  
病例:庞某,女,47岁,1997年9月3日就诊。尿频、尿急、尿痛反复发作3年,加重1周。患者肾盂肾炎3年,常因劳累及外感而使病情加重。1周前洗澡后不慎受风。证见尿频、尿急、尿道灼热疼痛,尿有余沥,兼发冷热,腰痛肢楚,倦怠少气,咽干口苦,少腹坠胀。口服氟哌酸而不效,恶心呕吐,体温38?5℃,尿常规:白细胞(+++),红细胞(+),蛋白(+),中段尿细菌培养:细菌菌落>10/ml,脉弦滑数,舌红,苔白腻。证属邪感少阳,湿热内盛,治以和解少阳,清热渗湿。方药:柴胡12g,荆芥穗10g,当归20g,白芍10g,栀子10g,半夏10g,茅根30g,赤茯苓12g,败酱草30g,滑石30g,甘草6g。服药3剂,冷热已解,呕吐亦止,小便淡黄,尿频、尿急、尿痛大减,食纳转佳。上方去半夏,又服3剂,尿急、尿痛基本消失,仍有尿频不畅,体温正常。复查尿常规:红细胞(+),蛋白(±),脉弦细不数,舌红,苔薄白。原方增减,续进10余剂,诸症完全缓解,脉弱滑,舌红无苔,尿常规检查已转正常,惟感倦怠少气,腰酸隐痛。湿热已去,正虚未复,予以扶正固本,兼清余热,柴胡10g,当归12g,黄芪20g,太子参20g,生地15g,赤茯苓12g,栀子12g,白花蛇舌草30g,土苓30g,甘草6g。上方连续服用3个月,尿细菌培养阴性,随访半年未见复发。

2 非急性发作期

病机:肝肾亏损,湿热未尽,膀胱气化无权。临床症状多不典型,表现为腰痛时作,困倦乏力,膀胱刺激症常遇劳而发,反复发作,缠绵难愈,与劳淋颇相近似,此乃虚实兼夹之证,当标本同治,扶正祛邪,方选四逆散、五淋散合味,随证与左归丸(偏阴虚者)、右归丸(偏阳虚者)、补中益气汤(偏气虚者)等化裁出入,腰痛者加狗脊杜仲,小便涩滞不畅者,加乌药、川牛膝、王不留行。
  
病例:张某,女,50岁,农民,1997年9月22日就诊。肾盂肾炎5年,小便频急涩痛经年不已,更兼腰膝酸软,每因劳累及感冒而复发,经用抗菌素治疗后,临床症状可缓解一时,但小便频涩时缓时作,时轻时重,甚以为苦。近3年来口服八正散、五苓散、六味地黄丸等中药,均无明显效果。证见:精神萎靡,情志抑郁,少气懒言,四肢不温,耳鸣如蝉,口干乏津,纳谷不馨,舌淡红,苔薄白,两脉虚细且弦。双侧肾区叩击痛,尿常规:白细胞(++),红细胞(+),蛋白(+),尿培养有大肠杆菌生长。B超示:双肾集合部分排列紊乱。此七七之妇,天癸始竭,气阴两伤,肝血不足,膀胱失于温煦濡养,以致此恙。函拟温补肝之气阳,滋养肝之阴血,冀肝虚得补,气阳始复,经脉得充,肝用有节,州都始复其约利津液职。方药:当归12g,白芍12g,生地15g,杞果30g,官桂6g,黄芪20g,赤茯苓15g,炒谷芽30g,内金12g,茅根30g,栀子10g,甘草6g。服上方5剂后,淋证十愈七八,他症亦见好转,舌淡红嫩,无苔,脉虚弱且细。予上方加阿胶12g(烊化),以增温养肝血,求阳得阴助生化无穷。又10剂诸症若失,尿常规检查:白细胞(+)、蛋白(±)。以上方加减,连续服用3个月后,尿常规正常,尿培养阴性,B超未见异常,随访10月余,未见复发。

3 体会

关于肾盂肾炎的治疗,中医多从肾和膀胱立论,其中奏效虽不少,而无效乏验者也不乏其例。笔者临床观察到,肾盂肾炎患者,无论是急性期还是慢性期,都有程度不同的气血不畅,如腹胀满痛,小便涩滞,尿后余沥不尽等,这些症状的产生都与肝脏有关。肝主疏泄,调达气机,其脉循少腹,络阴器,绕廷孔,“是主肝生病者;……遗溺、闭癃”(《灵枢.经脉》)。故肝与前阴及小便之约利不无关系。且肝肾又乙癸同源,为子母之脏,病理上相互影响,所以肝之疏泄与否又无不直接影响到肾和膀胱的气化功能。诚如刘完素《素问玄机原病式》有谓:“岂知热甚客于肾部,干于足厥阴之经,廷孔郁结极甚……。而神无所用……。而漩溺遗失,不能收禁也。”故肾盂肾炎与肝体之盛衰,肝用之强弱有密切的联系。然肝主疏泄和膀胱的气化功能只有在本身气血充足的情况才能完成,故用五淋散中当归白芍养血柔肝以助肝体,四逆散疏肝理气以助肝用,使肝能疏泄,膀胱气化功能自复,栀子茯苓甘草清湿热,利小便,尿道之涩痛遂除。诸药合用,疏肝养肝,清利湿热,体现了扶正祛邪,标本同治的整体治疗观。然而两方清热通淋之力尚显不足,扶正归芍难免局限,故在临床治疗中应随证配伍应用。

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