●本案喉喑为20年顽疴，病情以音调低沉、不能发高音为主。“音调属足厥阴”，故选择入足厥阴肝经的活血化瘀药物为主组方。

    【验案赏析】

    任某，男，25岁，1991年7月12日初诊。

    患者声音嘶哑20年，时轻时重，近来严重发作月余，嘎哑日甚。有时痰中仍夹有血丝，咽喉有有异物感，渴喜热饮。昔有咳嗽，今已止。检查：声带肥厚呈柱状，游离缘不齐，闭合差。两室带增生超越，覆盖于声带上1/3，未见出血点，惟一片严重晦暗型充血。舌薄苔，脉平。

    辨治：证属气滞血瘀痰凝，治宜宗化瘀消痰攻坚。

    处方：穿山甲3克，海藻10克，昆布10克，三棱6克，血余炭10克，莪术6克，红花6克，桃仁10克，失笑散10克，桔梗6克。

    二诊（1991年8月4日）：咽喉干燥已润，痰则明显减少，痰中血丝又见两次。为了提高音量则有费劲之感，高低音之间失于调剂。检查：声带仍肥厚，边缘已整齐，闭合之差改善。室带依然增生，稍收敛一些。严重的晦暗充血已淡化一些。舌薄苔，脉平。

    辨治：从化瘀攻坚入手，方既中病，病即告轻，当然步随前迹，作一气呵成。

    处方：三棱6克，莪术6克，穿山甲片10克，鳖甲10克，海藻10克，昆布10克，煅瓦楞30克，桃仁10克，赤芍60克，桔梗6克。

    三诊（1991年8月20日）：发音较为亮朗一些，口干燥已不明显，但饮水仍很多。痰中血丝已18天未见，痰结成块，咯出即舒。高低音仍难调节。检查：前腭弓小血管暴露，声带闭合好些，运动可，肥厚充血晦暗。室带增生，充血晦暗。舌薄苔，脉平。

    辨治：水天一色，声门全部如丹，总系热与瘀并。化瘀裁方，仍宗原法，但稍加甘寒之品，亦属无妨。

    处方：当归尾10克，赤芍6克，丹皮6克，半枝莲10克，金银花10克，紫花地丁10克，桔梗6克，积雪草10克，桃仁10克。

    四诊（1991年10月30日）：发音虽改善，但仍有“闷”的感觉。干燥已润，痰不多。不耐多言，若读书即使声音较大，亦即不舒。近来一度感冒，但很快即愈。检查：声带肥厚，充血不显，但与8月20日所见相比，反而红些，为艳红。室带增生有些收敛。舌薄苔，脉平。

    辨治：20年顽疴，得能“稳步前进”，毋再奢求，旨承上方。

    处方：当归尾10 克，赤芍6克，穿心莲10克，桃仁10克，泽兰6克，金银花10克，桔梗6克，天竺黄6 克，大贝母10克，积雪草10克，黛蛤散15克。

    【按】 明《景岳全书•卷二十八》“声喑”篇曾提出：“声音出于脏气，凡脏实则声弘，脏虚则声怯，故凡五脏之病皆能为喑。”干祖望赞同张景岳这一观点，认为慢性喉炎声音嘶哑的具体表现有多种，轻度者声音略低，不能发清脆高音；中度者声音低沉，或带有杂音；重度者声音沙哑，或如耳语声。评价嗓音质量，有音量、音调、音色和音域四个要素，对于这些要素和中医的脏腑辨证的关系，干祖望提出自己独到的理论：“音调属足厥阴，凭高低以衡肝之刚怯；音量属手太阴，别大小以权肺之强弱；音色属足少阴，察润枯以测肾之盛衰；音域属足太阴，析宽窄以蠡脾之盈亏。肝刚、肺强、肾盛、脾盈，则丹田之气沛然而金鸣高亢矣。”

    本案喉喑为20年顽疴，且加重一月余。患者嗓音的音量、音调、音色、音域四要素均较差，但从病情来看，“嘎哑”“声带边缘不整齐”，当以音调低沉、不能发高音为主要矛盾。“音调属足厥阴”，所以选择入足厥阴肝经的活血化瘀药物为主组方。方以干祖望治疗慢性咽炎的经验方逐瘀开音汤为主，由于患者痰中夹血丝，故方中用了血余炭等止血药。

    二诊时，患者服药已三周，声嘶、咽干、痰中夹血丝、声带边缘不整齐等临床表现均有所改善。见此干祖望心中大喜：“颇得唐容川、王清任之三昧”，活血化瘀法用得恰到好处。决意“步随前迹，作一气呵成”，选方则更接近“逐瘀开音汤”。

    三诊，患者服药共计五周。虽音调失常仍为主要矛盾，但病情有2个新的变化：一是音调改善之后，音量不足矛盾开始凸现，“音量属手太阴”；二是须解决“水天一色，声门全部如丹”之问题。根据这两个变化，从“热与瘀并”的病机考虑，改用“活血开音汤”，并加入银花、半枝莲等入肺经的清热药物。方中积雪草，既有活血消肿止痛,又有清热解毒利水的功效，干祖望认为是具有化瘀清热作用的咽喉要药。

    四诊，患者服药已三月余，发音、咽喉不适感等均已明显改善，“20年顽疴，得能稳步前进，毋再奢求”。这时治法也进一步由改善音调转为提高音量为主，大贝母等入肺经的药物加重了分量。这些都反映了干祖望灵活多变的辨证选方择药思路。

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