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仲景用细辛妙在何处
作者:王庆其  文章来源:中国中医药报  点击数  更新时间:2016-3-7 10:00:03  文章录入:huangyf81  责任编辑:huangyf81

 

细辛的配伍】

细辛麻黄附子

功能温阳发汗解表,代表方麻黄附子细辛汤。张锡纯:“用附子以解里寒,用麻黄以解外寒,而复佐以辛温香窜之细辛,既能助附子以解里寒,更能助麻黄以解外寒,俾其自太阳透入之寒,仍由太阳作汗而解,此麻黄附子细辛汤之妙用也。”细辛辛香走窜,可以通里解表,能够沟通表寒和里寒,治太阳透入之寒,再由太阳作汗而解,这实际也是因势利导法。“其在皮者,汗而发之”,在表证阶段用发热解表的方法,通过发汗而解。

病案1:麻黄附子细辛汤治阳虚感冒头痛。张某,男,51岁。天气暴冷,不慎受寒感冒,畏寒、头痛头胀,鼻塞流涕,浑身骨节疼痛,咽微痒咳嗽,无痰,食欲不振,舌苔白,脉紧。此属麻黄附子细辛汤证。处方:麻黄12克,附子6克,细辛6克,荆芥12克,防风12克,羌活12克,川芎12克,炒白术,制半夏12克,蝉衣6克,款冬花9克,3剂。二诊:药后畏寒、头痛头胀明显好转,咳嗽加重,咽痒有少许痰,食欲不振,舌苔白好转,脉稍缓。上方去附子、羌活,加前胡12克,炙紫菀12克,象贝母12克,5剂,诸证平。

病案2:麻黄附子细辛汤治高年阳虚脚挛急。陈某,年届九十高龄,身体素来健康。近值隆冬,寒气凛冽,一个月来经常夜半出现小腿抽筋挛急,每每在半夜起坐,或用热水袋外敷,或以手按摩半小时,方能缓解。虽属小恙,对于年迈之人言,颇以为苦。此高年元阳不足,无以温煦筋脉,加之冬令阴气偏盛,夜半又为阴中之阴,阳气潜藏,阴盛阳虚。处方:麻黄12克,附子9克,细辛6克,怀牛膝12克,葫芦巴15克,菟丝子12克,肉苁蓉15,当归12克,川芎12克,丹参15克,白芍15克,甘草6克。 7剂后证情缓解,再7剂小腿抽搐未再复发。

细辛干姜五味子

功能散寒化饮止咳逆,代表方小青龙汤,主治太阳伤寒表实证兼有痰饮内停。陈修园:“《金匮》治痰饮咳嗽不外小青龙汤加减,方中诸味皆可去取,唯细辛干姜、五味不肯轻去……学者不可不深思其故也。”尤在泾:“麻黄桂枝,散外入之寒邪;半夏、细辛、干姜,消内积之寒饮;芍药、五味,监麻、桂之性,且使表里之药,相就而不相格尔。”国医大师裘沛然非常赞同陈氏的话,他认为小青龙汤的主要组成不是麻黄桂枝,而是细辛、干姜、五味子,小青龙汤有五六个加减方,而细辛干姜五味子这三味药不会去掉,如果去掉这三味药就不是小青龙汤了。

病案1:小青龙汤加减治疗慢支急性发作。单某,男,41岁。患者畏寒,咳嗽月余,经西药治疗半月多未见好转。来诊时咳嗽气稍促,夜能平卧,咳痰清稀量多,一昼夜半杯余,纳少,大便不畅,精神疲乏无力,舌苔白腻,脉弦滑。患者过去有吸烟史,时有咳恙。此外邪尚未全解,内有饮邪胶结。拟小青龙汤化裁。处方:麻黄12克,桂枝9克,细辛9克,干姜9克,制半夏12克,陈皮9克,白胡12克,前胡12克,桑叶皮(各)12克,五味子12克,葶苈子12克,桃杏仁(各)12克,枳实12克,7剂。二诊:药后证无进退,原方细辛改12克,蛤壳30克,黄芩15克,鱼腥草30克,甘草12克,14剂。三诊:21剂后证情大减,咳稀痰少,食欲好转,舌腻明显改善。原方14剂,咳止喘平。

病案2:小青龙汤治疗喘息型支气管炎。林某,女,42岁。主诉:咳喘30余年,近又发作,加重一周。现病史:幼年3岁时即患咳嗽气喘。迄今已30多年,发作大多在秋季,近3年来,发作越发频繁。一周来咳喘气促加重,夜间不能平卧,咯痰呈泡沫状,色白,口干欲饮,大便偏干,无明显发热。面色少华,两肺呼吸音偏低,两肺底闻及干啰音;下肢无浮肿,颈静脉不怒张。舌稍胖,苔薄白,脉细。诊断:喘息型支气管炎。辨证为痰饮内停,肺气壅滞,寒热兼夹。治拟辛开苦降、寒热并调、补泻兼施。拟小青龙汤加减。处方:净麻黄15克,桂枝15克,干姜15克,细辛12克,黄芩30克,龙胆草12克,生地黄30克,生甘草20克,黄芪30克,桃杏仁(各)15克,诃子肉12克,7剂。上方加减治疗2月,发作平息。(国医大师裘沛然医案)

裘沛然先生治慢支主张辛温蠲饮,苦寒泄肺为大法。“肺欲辛”,辛能散邪结,温可化痰饮;苦能降上逆之肺气,亦可清内蕴之痰热。本案咳喘,自幼而起,酿成慢性,治疗非易。历代医家治疗此疾有许多经验良方,但最令裘沛然先生心折者首推仲景小青龙汤。本案组方乃小青龙汤变法,方中配伍,独具匠心。既有麻黄、桂枝之辛散,又用诃子肉之收敛,相反相成;取麻黄桂枝干姜细辛之辛散解表,化饮散结,又伍黄芩、龙胆草以清肺中蕴热之邪;辛苦相合,自有升清降浊、宣肃肺气之功。桃仁杏仁此药对,乃止咳化痰,以利肺气之通畅。因久咳耗气伤阴而以黄芪、地黄相合。这是裘沛然先生惯用的代表方剂,即使他自己感冒咳嗽,他也用这么多,他有时候干姜用30克,麻黄用15克,还是生麻黄细辛还是12克。

本案中此类患者往往有肺气肿,中医讲肺气虚,发作时喘息,不发作时一动就喘息,所以加诃子肉收敛肺气,发散收敛并用起到相辅相成的作用。麻黄、桂枝、细辛、干姜都是辛温的,和黄芩、龙胆草苦寒清热一起用。辛温是发散的,苦寒是降逆的,慢性支气管炎说到底就是肺气的宣发、肃降失调,肺气不宣用麻黄桂枝,肺气不降用黄芩、龙胆草,辛温发散和苦降同用,调节其肺失宣降的功能。龙胆草一般不用于清肺热,认为是清肝胆之热,泻肝胆实热的代表方是龙胆泻肝汤。裘沛然先生认为龙胆草也可以清肺热,他经常黄芩和龙胆草一起用,可以清肺中之里热,外有表寒,入里以后郁而化热,寒热交错,所以一方面用干姜细辛,一方面用黄芩、龙胆草,寒热并用。另外,一般认为痰白是寒,痰黄是热,裘沛然先生认为痰白的也和寒热有关,这种病人往往喘息以后口干舌燥,所以是寒邪郁而化热,是寒热交错的。这种人往往阴气亏虚,所以用生地,黄痰怎么能用生地呢,裘沛然先生认为痰饮停于肺部郁而化热伤阴。另外,桃仁和杏仁也是一个药对,桃杏仁,特别是对慢阻肺、肺动脉高压这种病人往往口唇发紫,缺氧,舌也是发紫,中医认为有瘀血,所以用葶苈子加桃仁能够治疗肺动脉高压,效果很好,泻肺气,兼活血。动物实验证明对解除肺动脉高压是有效的,笔者碰到慢阻肺、肺动脉高压就桃杏仁一起用,加葶苈子12~30克,葶苈子吃多了有时候会呕吐,剂量可以逐步增加。如果是久咳损伤气阴的加黄芪生地。老慢支的病机错综复杂,寒热交错,表寒加里热,即有痰还有气阴两虚的症状,本虚标实,肺的疾病往往影响到心,所以不能用单一的方法治疗,以疗效、紧扣病机最重要。

 

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