重肺系整体

哮喘及合并症用药匠心独运

过敏性哮喘属于中医肺系病范畴，中医整体观认为肺主气属卫，外合皮毛，鼻为肺之窍，喉为肺之门户，故肺的病变多伴见鼻、咽（喉）以及皮肤的症状。对于过敏性哮喘患者而言更是如此，其常常合并过敏性鼻炎、鼻窦炎、咽（喉）炎、荨麻疹、湿疹等，现代医学认为与患者的特应性体质有关，即与王琦教授提出的“特禀质”相关。

王琦教授非常重视肺系整体，强调辨主病，抓主症，纲举而目张。在哮喘专科及合并症用药方面更是高屋建瓴，独具匠心。例如，患者痰热证候明显者，王琦教授常在脱敏调体方合麻杏石甘汤的基础上酌加金荞麦、黄芩、浙贝以增强清热化痰之功。若患者喘息症状明显者，王琦教授常酌加地龙、当归或白芍，三者均可平喘但机理不同。王琦教授认为，地龙咸、寒，长于清热息风止痉而平喘；当归辛甘而温，功擅养血活血而通络，“主咳逆上气”而平喘；白芍与炙甘草合用（芍药甘草汤）酸甘化阴，柔肝解痉止痛而平喘。三药可分别使用或相须为用。若患者咳嗽日久迁延不愈者，王琦教授常加用仙鹤草和桔梗以补虚敛肺而止咳。临床上若合并过敏性鼻炎（又称过敏性鼻炎哮喘综合征），王琦教授常在脱敏调体方合麻杏石甘汤的基础上酌加苍耳子、辛夷、细辛、蜂房等以疏风散邪，宣通鼻窍；合并荨麻疹时，王琦教授常守上方酌加紫草、茜草、地骨皮、白藓皮等清热凉血，除湿止痒；合并湿疹时，王琦教授常在上方基础上合用麻黄连翘赤小豆汤（炙麻黄、连翘、赤小豆、桑白皮）以增强清热利湿解毒之功。若合并支气管扩张者，王琦教授常在上方基础上合用苇茎汤（芦根、桃仁、生薏米、冬瓜仁）以增强清热化痰排脓之效。若合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征者，王琦教授常守上方酌加石菖蒲、浙贝、椒目、威灵仙等冀以利气化痰、止鼾平喘。若合并慢性咽炎而症见咽干喉痒，咳嗽阵作，痰黏难咯者，王琦教授常加用木蝴蝶、炙杷叶、蛇床子、金果榄等以下气化痰、利咽止痒。

病案举隅

秦某，女，48岁，以“胸闷气短反复发作4年”为主诉于2015年3月9日就诊于王琦教授门诊。患者4年前因接触狗毛后诱发哮喘，2年前曾严重发作一次，经住院治疗后缓解。平素间断吸入糖皮质激素，口服孟鲁司特治疗。现自觉胸闷，气短，难以平卧，闻油烟味等加重。晨起时有黄稠黏痰，常闻到空气中弥漫着土腥味。既往患有湿疹近10年，现两侧颈部、左侧腰部遗留散在黄豆大小暗红色脱屑病灶，时有瘙痒。舌质红，苔薄白，脉滑数。过敏源检测对狗和猫毛屑、花粉、室外粉尘等过敏，冷空气和烟味刺激可诱发咳嗽症状。辅助检查：血清总IgE 明显增高。肺功能检测：肺通气功能重度阻塞，可逆试验阳性。处方：乌梅20克，蝉衣10克，赤芝10克，防风10克，炙麻黄10克，杏仁10克，生石膏30克，僵蚕10克，地龙10克，蜂房10克，金荞麦30克，连翘20克，赤小豆20克，桑白皮20克，生甘草6克。21剂，水煎服，日1剂。

二诊（2015年4月27日）：胸闷憋气基本消失，时有少许白色黏痰，仍在吸入糖皮质激素，孟鲁司特已停止使用。湿疹面积明显变小，减轻约80%左右，时有红痒。舌质红，苔薄白，脉弦滑。处方：守上方减去杏仁、生石膏、地龙、蜂房及生甘草，加用夜交藤30克。21剂，水煎服，日1剂。

三诊（2015年5月18日）：咯痰消失，偶有胸闷、憋气，但不影响睡眠，夜间已能平卧。伴有乏力，活动后尤甚。两侧颈部湿疹消退，左侧腰部少许，未有新病灶出现。复查肺功能：FEV1/pred由原来的35%升高到50%。舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。处方：乌梅20克，蝉衣10克，赤芝10克，防风10克，太子参15克，僵蚕10克，百合20克，地龙10克，蜂房10克，金荞麦30克，桑白皮20克，生甘草10克。21剂，水煎服，日1剂。３周后电话随访，病情稳定，未再发作。

按：患者素有过敏性哮喘合并湿疹病史，属于“特禀质”之体。既有“禀赋不耐”的体质因素，又有哮喘怫郁化热，肺气上逆的病机存在，且有痰热蕴肺的证候表现。因此，王琦教授根据体-病-证三维诊疗模式，初诊以乌梅、赤芝、防风、蝉衣（脱敏调体方）脱敏扶正以调体，以麻杏石甘汤合金荞麦清热化痰、降气平喘以针对哮病郁热、气逆之病机，以麻黄连翘赤小豆汤（炙麻黄、连翘、赤小豆、桑白皮）清热利湿解毒以治疗迁延不愈之湿疹。辅以僵蚕、地龙、蜂房，体病双调，既能脱敏调体又能息风止痉。患者二诊时胸闷憋气明显减轻，郁热、气逆之表现不著，故停用杏仁、生石膏、生甘草、地龙及蜂房，加用夜交藤养血通络、散风止痒以除未尽之湿疹。三诊时患者病情渐趋稳定，痰、喘、疹明显缓解，但气阴已伤。故王琦教授仍以脱敏调体、息风止痉为法加用太子参和百合益气养阴以善其后。纵观整个治疗过程，王琦教授以脱敏调体方贯穿治疗始终，根据病机演变特点加减用药，既是体-病-证三维诊疗模式灵活运用的典范，也是其“主病主方”学术思想的体现。(崔红生 姚海强 王济)

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